Critérios eletrocardiográficos
- Nova elevação do segmento ST no ponto J em pelo menos 2 derivações contínuas: anteriores (V3–V4) e/ou laterais (I, aVL, V5–V6)
- Para uma elevação diagnóstica de ST, são necessárias ≥2 derivações contínuas; a elevação isolada em uma única derivação (por exemplo, apenas em aVL) não atende a esse critério
- Os limiares de ST em V2–V3 dependem do sexo e da idade: ≥2,5 mm em homens com menos de 40 anos, ≥2,0 mm em homens com ≥40 anos, ≥1,5 mm em mulheres (nas demais derivações precordiais e em I, aVL, V5–V6 o limiar é ≥1,0 mm)
- Pode haver depressão recíproca de ST nas derivações inferiores II, III, aVF — um achado que não é obrigatório
- Onda Q patológica: em quaisquer duas derivações contínuas entre I, II, aVL, aVF, V4–V6 — onda Q ≥0,03 s e ≥1 mm de profundidade ou complexo QS; em V2–V3 — Q >0,02 s ou complexo QS. A onda Q não é obrigatória para o diagnóstico de IAM agudo e pode estar ausente
- Evolução temporal típica, porém não obrigatória: ondas T hiperagudas → elevação de ST → possível surgimento de onda Q → possível inversão da onda T
- A depressão de ST em aVL pode ser o espelhamento de um infarto inferior — para o IAM anterolateral, o que importa é a elevação de ST em I/aVL, e não uma depressão isolada
- Avaliam-se ≥2 derivações contínuas; a combinação de derivações anteriores e laterais indica um padrão anterolateral extenso, mas não é um requisito obrigatório para o diagnóstico de IAM em si
Como aparece no ECG
O IAM com supra de ST agudo é diagnosticado com base no quadro clínico de isquemia e em uma nova elevação de ST em ≥2 derivações contínuas. Na variante anterolateral, a elevação surge simultaneamente nas derivações precordiais anteriores V3–V4 e nas laterais — I, aVL e/ou V5–V6. Isso o diferencia de um IAM estritamente anterior ou estritamente lateral: duas zonas adjacentes da parede anterior do VE sofrem ao mesmo tempo.
Na fase aguda, às vezes são visíveis ondas T altas e apiculadas (hiperagudas), seguidas por uma elevação de ST com convexidade superior, que em alguns casos se funde com a onda T. Essa sequência é típica, mas não obrigatória: as ondas T hiperagudas podem não ser registradas, e a elevação de ST pode ser a primeira alteração evidente. Pode haver depressão recíproca de ST nas derivações inferiores II, III, aVF, mas sua ausência não exclui o diagnóstico.
A onda Q patológica não é obrigatória para o diagnóstico de IAM agudo: ela pode surgir mais tarde e, especialmente em caso de reperfusão oportuna, pode nem aparecer. Se a onda Q se desenvolver, o padrão típico ocorre nas mesmas derivações (I, aVL, V3–V6), enquanto a amplitude da onda R diminui. Com a evolução, o segmento ST retorna gradualmente à linha de base, e a onda T pode se tornar negativa — o cronograma dessa dinâmica é individual.
| Derivações | O que pode ser observado |
|---|---|
| V3–V4 | elevação de ST, possíveis ondas Q e redução de R (zona anterior) |
| I, aVL | elevação de ST, possível onda Q (zona lateral alta) |
| V5–V6 | elevação de ST, possível onda Q (zona lateral baixa) |
| II, III, aVF | possível depressão recíproca de ST |
Alterações restritas a I e aVL constituem um padrão lateral alto, e não anterolateral. Na vigência de sintomas isquêmicos e elevação de ST que atenda aos critérios, o paciente deve ser conduzido pelo protocolo de IAMCSST sem aguardar o resultado da troponina; se houver elevação em apenas uma derivação, são necessários um novo ECG imediato, comparação com o ECG prévio e avaliação por especialistas. A área típica de alterações anteriores/anterosseptais é V1–V4, mas um infarto anterior pode se estender para V5–V6, I e aVL — nesse caso, trata-se de um padrão anterolateral.
ECGs reais: 8 exemplos
ECG obtido do conjunto de dados público PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), sob licença CC BY 4.0. Traçado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
A artéria descendente anterior (ADA) irriga a parede anterior e o septo interventricular por meio dos ramos septais, enquanto a parede lateral é irrigada frequentemente através dos ramos diagonais. A artéria circunflexa (Cx) supre predominantemente a parede lateral e posterolateral; a oclusão isolada da Cx geralmente produz um padrão lateral e/ou posterolateral, e não um acometimento anterior e lateral simultâneo. O quadro anterolateral está mais associado à oclusão da ADA proximal ou média com um ramo diagonal calibroso, do tronco da artéria coronária esquerda ou a uma doença multivascular combinada; a anatomia da árvore coronária é variável, portanto outras combinações são possíveis.
A elevação de ST reflete a corrente de lesão — o desvio espacial do vetor de repolarização em direção à zona isquêmica/lesionada do miocárdio. Isso gera elevação de ST nas derivações voltadas para o foco e possível depressão recíproca de ST nas derivações opostas. A morte de cardiomiócitos e a perda de sua atividade elétrica podem formar uma onda Q patológica, mas a elevação de ST por si só não é um marcador específico de transmuralidade da lesão.
Causas
- Oclusão aterotrombótica da ADA (especialmente proximal, com um ramo diagonal calibroso)
- Doença do tronco da artéria coronária esquerda ou doença multivascular com envolvimento da ADA e da Cx
- Oclusão da artéria circunflexa (geralmente produz padrão lateral/posterolateral, mas variações anatômicas são possíveis)
- Dissecção espontânea de artéria coronária (mais comum em mulheres jovens)
- Raramente — embolia coronariana (na vigência de fonte confirmada: próteses valvulares, endocardite, trombo intracardíaco; a fibrilação atrial isolada não comprova embolia coronariana)
- Espasmo coronariano grave (cocaína, angina vasoespástica)
O que não confundir
- Infarto anterior ou anterosseptal isolado — zona típica V1–V4, sem envolvimento de I, aVL, V5–V6
- Infarto lateral alto — alterações restritas a I, aVL, sem acometimento das derivações precordiais
- Síndrome de repolarização ventricular precoce — elevação de ST côncava, entalhe no ponto J, ausência de depressão recíproca e de evolução de ondas Q
- Pericardite — elevação de ST difusa e concordante em quase todas as derivações, depressão de PR, ausência de reciprocidade localizada e de onda Q
- Hipertrofia ventricular esquerda com sobrecarga — onda R ampla nas derivações laterais com alteração secundária discordante de ST-T, mas sem evolução aguda e sem reciprocidade típica
- Cardiomiopatia de Takotsubo — elevação extensa de ST que, em sua distribuição, pode simular um IAM anterior ou anterolateral; a coronariografia geralmente não mostra lesão obstrutiva/oclusão culpada; pode haver doença coronariana concomitante. O diagnóstico é confirmado pelo conjunto de dados clínicos, cinecoronariografia e exames de imagem cardíaca
Significado clínico e conduta
O IAMCSST anterolateral é uma das variantes mais perigosas: uma grande massa de miocárdio do VE é afetada, o que aumenta o risco de insuficiência cardíaca aguda, choque cardiogênico, taquiarritmias ventriculares e complicações mecânicas (ruptura de parede, regurgitação mitral por envolvimento de músculo papilar).
Diante de uma elevação de ST que atenda aos critérios e de um quadro clínico de isquemia, deve-se acionar imediatamente a via rápida para IAMCSST. A ICP primária é preferível se puder ser realizada dentro dos prazos recomendados; a fibrinólise é considerada quando os sintomas geralmente têm duração ≤12 horas, na ausência de contraindicações e quando a ICP oportuna for inviável, seguida por uma estratégia farmaco-invasiva e ICP de resgate em caso de falha trombolítica.
Devem ser considerados separadamente os padrões sem elevação franca de ST que estão associados à oclusão coronariana aguda: ondas T hiperagudas (exigem avaliação evolutiva, não sendo específicas por si sós) e o padrão de de Winter (considerado um provável padrão oclusivo, que geralmente exige angiografia de urgência). A depressão difusa de ST com supra de ST em aVR é inespecífica, não comprova lesão de tronco ou oclusão multivascular e não constitui um equivalente isolado de IAMCSST — a urgência da conduta invasiva nesses casos é determinada por critérios clínicos de alto risco (hemodinâmica, isquemia refratária/recorrente, dinâmica eletrocardiográfica, biomarcadores), e não apenas pelo padrão isolado.
Após a reperfusão — monitorização do ritmo (risco de arritmias ventriculares), avaliação da contractilidade do VE por ecocardiograma e controle seriado do ECG para avaliar a eficácia da reperfusão e detectar complicações.
Erros frequentes na interpretação
- Considerar alterações restritas a I/aVL sem derivações precordiais como um infarto anterolateral — trata-se de um foco lateral isolado
- Exigir a presença obrigatória de onda Q patológica para o diagnóstico de IAM agudo — a onda Q pode estar ausente, especialmente em apresentações precoces e com reperfusão bem-sucedida
- Aplicar os limiares de ST em V2–V3 sem considerar o sexo e a idade
- Deixar passar padrões associados à oclusão coronariana sem elevação franca de ST (ondas T hiperagudas, padrão de de Winter) devido à ausência formal de supra de ST
- Interpretar a depressão de ST associada ao supra em aVR como um equivalente incondicional de IAMCSST
1. Em quais derivações espera-se encontrar elevação de ST no infarto anterolateral?
O IAM anterolateral combina as localizações anterior (V3–V4) e lateral (I, aVL, V5–V6).
2. Qual achado pode ser recíproco no infarto anterolateral?
A lesão da parede anterior e lateral pode causar depressão ST recíproca nas derivações inferiores, embora esse sinal não seja obrigatório.
3. Qual afirmação sobre a onda Q patológica no IAM anterolateral agudo está correta?
O diagnóstico de IAMCSST é estabelecido com base na clínica e na elevação do ST; a onda Q patológica é um sinal não obrigatório e frequentemente mais tardio.
Perguntas frequentes
Em que o infarto anterolateral difere do anterior?
No infarto anterior, a zona típica de alterações são as derivações precordiais V1–V4. No anterolateral, somam-se as derivações laterais I, aVL e/ou V5–V6, o que indica uma maior extensão do miocárdio acometido.
O infarto anterolateral é perigoso?
Sim, esta é uma das variantes mais extensas de IAMCSST em termos de área de acometimento do ventrículo esquerdo. O risco de insuficiencia cardíaca aguda, choque cardiogênico e arritmias ventriculares é elevado, razão pela qual a reperfusão é tentada o mais rápido possível.
Qual artéria costuma estar ocluída?
Mais frequentemente a artéria descendente anterior proximal ou média com um ramo diagonal calibroso, o tronco da artéria coronária esquerda ou doença multiarterial. A oclusão isolada da artéria circunflexa geralmente produz um padrão lateral ou dorsolateral, e não anterolateral, embora variações anatômicas sejam possíveis.
É necessário avaliar as derivações posteriores no infarto anterolateral?
Se, em meio às alterações em I, aVL, V5–V6, houver depressão do ST em V1–V3, deve-se registrar V7–V9 para excluir um infarto posterior concomitante, uma vez que o acometimento da artéria circunflexa também pode afetar a parede posterior.
O infarto anterolateral pode se manifestar sem elevação do ST?
Sim, é possível um quadro de SCA sem elevação do ST com depressão do ST ou ondas T negativas nas mesmas derivações. Os padrões associados à oclusão coronária aguda (ondas T hiperagudas, ondas de de Winter) são avaliados separadamente — a urgência da sua avaliação é determinada pela probabilidade de oclusão, sintomas, dinâmica e hemodinâmica, e não pela presença formal de elevação do ST.
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Fontes
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.