Critérios eletrocardiográficos
- Elevação do ST ≥ 1 mm em pelo menos duas das derivações II, III e aVF (parede inferior)
- ST em III mais alto do que em II — aumenta a probabilidade de oclusão da artéria coronária direita
- Depressão recíproca do ST em I e aVF no acometimento inferior
- Em V1–V3 — depressão horizontal do ST ≥ 0,5 mm, especialmente com onda T terminal positiva e onda R alta e espiculada (R/R:S > 1, tempo de deflexão intrinsecóide de R ≥ 0,04 s); um R alto isolado, sem dinâmica de ST e sem quadro clínico, não é um critério suficiente para IAM posterior
- Ao registrar as derivações posteriores — nova elevação do ST ≥ 0,5 mm em duas ou mais derivações adjacentes V7–V9 (em homens com menos de 40 anos, o limiar é maior — ≥ 1 mm)
- Onda Q patológica e redução de R em II, III e aVF no necrose estabelecida
- Verificar V3R–V4R quanto à elevação do ST ≥ 0,5 mm (em homens com menos de 30 anos, limiar ≥ 1 mm) — o infarto do ventrículo direito associado altera a conduta da terapia de infusão
Como aparece no ECG
O infarto inferoposterior é a soma de dois padrões. O componente inferior é visível diretamente: elevação do segmento ST em II, III e aVF, frequentemente com depressão recíproca em I e aVL. O componente posterior é visível de forma espelhada, porque as derivações precordiais padrão V1–V3 olham para o coração a partir da região anterior, enquanto a parede posterior está oposta a elas. Portanto, a elevação do ST na parede posterior é registrada em V1–V3 como depressão do ST, e o Q patológico como um aumento da onda R.
| Derivações | O que se observa | O que significa |
|---|---|---|
| II, III, aVF | elevação do ST | sinal direto de IAM inferior |
| I, aVL | depressão do ST | sinal recíproco |
| V1–V3 | depressão do ST, R/R:S > 1 | sinal recíproco de IAM posterior |
| V7–V9 | elevação do ST ≥ 0,5 mm em ≥ 2 derivações adjacentes (≥ 1 mm em homens < 40 anos) | sinal direto de IAM posterior |
| V3R–V4R | elevação do ST ≥ 0,5 mm (≥ 1 mm em homens < 30 anos) | IAM de ventrículo direito associado |
Se o desnível com elevação do ST em III for maior do que em II, e houver depressão do ST em I, a probabilidade de oclusão da artéria coronária direita aumenta e, em combinação com a elevação do ST em V4R, isso corrobora a oclusão proximal da RCA com infarto do ventrículo direito; a localização definitiva e a artéria culpada são confirmadas por cinecoronariografia. Para confirmar o componente posterior, recomenda-se registrar V7–V9, onde, pela definição universal de IAM, utiliza-se o limiar de elevação do ST ≥ 0,5 mm em duas derivações adjacentes, e para homens com menos de 40 anos, ≥ 1 mm (devido à maior amplitude basal do ST neste grupo); os eletrodos são posicionados no nível de V6: V7 na linha axilar posterior, V8 na linha escapular e V9 na linha paravertebral.
ECGs reais: 8 exemplos
ECG obtido do conjunto de dados público PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), sob licença CC BY 4.0. Traçado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
O suprimento sanguíneo coronariano das paredes inferior e posterior depende da dominância. No padrão de dominância direita, a artéria coronária direita é mais frequentemente a culpada pelo IAM inferior e frequentemente causa infarto concomitante do ventrículo direito, enquanto o componente posterior pode ser suprido por um ramo dela própria (artéria descendente posterior) ou por ramos da circunflexa — dependendo da dominância. Na oclusão proximal à origem dos ramos para a parede posterior, a isquemia atinge as zonas inferior e posterior simultaneamente. Mais raramente, o mesmo padrão é causado por um ramo circunflexo dominante da artéria coronária esquerda que irriga a parede posterolateral. A parede posterior não é refletida diretamente em nenhuma das 12 derivações padrão, portanto, sua isquemia e necrose são registradas como uma imagem espelhada nas derivações precordiais anteriores — essa é a razão da depressão do ST e da onda R alta em V1–V3 na vigência de uma real elevação do ST posterior.
Causas
- Oclusão da artéria coronária direita (mais frequentemente no segmento proximal ou médio)
- Oclusão do ramo circunflexo dominante da artéria coronária esquerda
- Doença multivascular com envolvimento de ambos os leitos
- Trombose de stent nas artérias mencionadas
O que não confundir
- IAM inferior isolado — geralmente sem sinais posteriores recíprocos ou diretos convincentes (depressão do ST e R alto em V1–V3, elevação do ST em V7–V9), no entanto, a ausência deles não exclui completamente o componente posterior
- Isquemia anterosseptal com depressão do ST em V1–V3 — diferenciada pela ausência de elevação do ST nas derivações inferiores e pelo padrão em V7–V9
- Infarto inferolateral — o acometimento posterior e lateral frequentemente coexistem, e a magnitude da depressão do ST em V1–V3 isoladamente não diferencia essas variantes de forma confiável; o componente lateral é confirmado por elevação do ST ou sinais de necrose em I, aVL, V5–V6 (e não apenas pela presença deles, pois no IAM inferior isolado pode haver depressão recíproca em I e aVL), considerando a clínica, a dinâmica do ECG e, se necessário, a coronariografia
- Elevação benigna do ponto J com onda R alta nas precordiais direitas em jovens — sem elevação do ST nas derivações inferiores e sem quadro clínico
- Hipertrofia do ventrículo direito com onda R alta em V1 — há desvio do eixo elétrico para a direita, sem a dinâmica de ST característica de Síndrome Coronariana Aguda
Significado clínico e conduta
Na vigência de sintomas isquêmicos persistentes e dinâmica típica, a depressão isolada do ST em V1–V3 sem elevação evidente do ST nas derivações inferiores requer avaliação imediata como um possível equivalente de IAMCSST posterior e conduta urgente de reperfusão; em caso de dúvida, deve-se registrar V7–V9 imediatamente e repetir o ECG. Na presença de elevação evidente do ST em II, III e aVF, o diagnóstico de IAMCSST é óbvio. O médico deve registrar as derivações precordiais direitas V3R–V4R para excluir infarto do ventrículo direito: em sua variante hemodinamicamente significativa, é necessária cautela com nitratos e diuréticos, além da reposição cuidadosa de pré-carga em caso de hipotensão sem sinais de congestão. O risco de bradiarritmias e bloqueios AV está aumentado devido à isquemia do nó AV (suprido pela artéria coronária direita na maioria das pessoas), portanto, são necessários monitoramento do ritmo e prontidão para marcapasso temporário. Está indicada cinecoronariografia de urgência com ICP primária no menor tempo possível, como em qualquer IAMCSST.
Erros frequentes na interpretação
- Interpretação da depressão do ST em V1–V3 como "isquemia da parede anterior" sem considerar IAM posterior
- Diagnóstico de IAM posterior baseado apenas em uma onda R alta, sem dinâmica do ST e sem contexto clínico
- Ausência de registro de V7–V9 diante de uma depressão do ST suspeita nas derivações precordiais direitas
- Ignorar V3R–V4R no IAM inferior e, consequentemente, deixar passar o infarto do ventrículo direito
- Uso mecânico de um único limiar de elevação do ST para V7–V9 e V3R–V4R sem considerar idade e sexo: o limiar básico é ≥ 0,5 mm em duas derivações adjacentes, mas em homens com menos de 40 anos (para V7–V9) e menos de 30 anos (para V3R–V4R) o limiar é maior — ≥ 1 mm
1. Qual padrão em V1–V3 é característico do componente posterior do infarto inferoposterior?
A parede posterior não é visível diretamente em nenhuma derivação padrão, portanto, sua elevação do ST e a onda Q em formação refletem-se de maneira espelhada em V1–V3 como depressão do ST e onda R alta.
2. Qual é o limiar mínimo de elevação do ST em duas derivações adjacentes V7–V9 para diagnosticar IAM posterior na maioria dos pacientes?
Nas derivações posteriores, utiliza-se um limiar básico de elevação do ST menor — 0,5 mm em duas ou mais derivações adjacentes; o limiar de 1 mm é aplicado separadamente para homens com menos de 40 anos.
3. Qual derivação adicional deve ser obrigatoriamente verificada no infarto inferoposterior para excluir IAM do ventrículo direito?
V4R é a derivação chave para o diagnóstico do infarto do ventrículo direito (supradesnivelamento de ST ≥ 0,5 mm, em homens com menos de 30 anos ≥ 1 mm), o que altera a conduta de manejo, em particular a fluidoterapia.
Perguntas frequentes
Como diferenciar o infarto inferoposterior do inferior isolado?
No infarto inferoposterior, há adicionalmente infradesnivelamento de ST e onda R alta em V1–V3, e nas derivações posteriores V7–V9 — supradesnivelamento direto de ST ≥ 0,5 mm em duas ou mais derivações adjacentes (em homens com menos de 40 anos — ≥ 1 mm). Um IM inferior isolado geralmente não causa tais alterações nas derivações precordiais direitas, embora a ausência delas não exclua um componente posterior leve.
Por que registrar as derivações V7–V9?
Elas registram a parede posterior diretamente, ao contrário de V1–V3, onde o IM posterior é visível apenas de forma espelhada. O supradesnivelamento de ST em duas derivações adjacentes V7–V9 (≥ 0,5 mm, e em homens com menos de 40 anos ≥ 1 mm) aumenta a confiança diagnóstica no componente posterior, mas um registro negativo não o exclui.
O infarto inferoposterior é perigoso?
Sim, ele é frequentemente associado ao infarto do ventrículo direito e à isquemia do nó atrioventricular, o que aumenta o risco de bradiarritmias, bloqueios AV e hipotensão. Requer reperfusão de emergência como um IAMCSST.
Por que o supradesnivelamento de ST em III é maior do que em II?
A relação STIII > STII, especialmente junto com o infradesnivelamento de ST em I/aVL e o supradesnivelamento de ST em V4R, aumenta a probabilidade de que a artéria culpada seja a artéria coronária direita, mas não exclui a oclusão da artéria circunflexa. A artéria culpada é determinada definitivamente por cinecoronariografia.
Deve-se manejar o paciente com infradesnivelamento de ST em V1–V3 sem supradesnivelamento de ST nas derivações inferiores como um IAMCSST?
Esse padrão, especialmente com a onda T terminal positiva e onda R alta, é suspeito para um equivalente de IAMCSST posterior (diretrizes da ESC de 2023). Na vigência de sintomas isquêmicos persistentes e dinâmica correspondente, ele é manejado de acordo com o algoritmo de reperfusão de emergência, sem aguardar o supradesnivelamento clássico de ST, mas a decisão leva em conta os sintomas e a hemodinâmica, e não o infradesnivelamento de ST isolado.
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Fontes
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.