Critérios eletrocardiográficos
- Depressão do segmento ST com inclinação ascendente no ponto J, geralmente ≥1 mm, predominantemente em V2–V4, podendo ocorrer também em outras derivações precordiais anteriores
- A forma da depressão é com inclinação ascendente (upsloping), transitando diretamente para uma onda T alta sem um patamar isoeelétrico
- Onda T alta, simétrica e larga na base nas mesmas derivações; sua amplitude pode exceder a da onda R, mas este não é um critério obrigatório
- Geralmente não há elevação do ST diagnosticamente significativa nas derivações anteriores; os limiares para infarto do miocárdio com elevação do ST (IMCSST) dependem do sexo, idade e derivação: em V2–V3 — ≥1,5 mm em mulheres, ≥2 mm em homens com 40 anos ou mais, ≥2,5 mm em homens com menos de 40 anos; nas demais derivações — ≥1 mm. A ausência de elevação do ST não é um requisito obrigatório para a descrição do padrão, pois ele pode coexistir com elevação do ST em algumas derivações durante a transformação dinâmica
- Em aVR, observa-se ocasionalmente uma pequena elevação do ST — um achado inespecífico que não é obrigatório nem serve como critério confirmatório
- O QRS é frequentemente estreito (não alargado); pode haver progressão lenta da onda R nas derivações precordiais como achados auxiliares e não obrigatórios
- O padrão é instável: pode evoluir para um IMCSST típico ou regressir em eletrocardiogramas seriados
Como aparece no ECG
A zona-chave são as derivações precordiais anteriores, com expressão máxima em V2–V4, embora alterações também possam ocorrer em outras derivações de V1 a V6. No ponto J, o segmento ST é deslocado para baixo, tipicamente de 1 a 3 mm; a forma da depressão não é horizontal nem com inclinação descendente como na isquemia subendocárdica típica, mas sim com inclinação ascendente (upsloping) — a linha sobe imediatamente e transita para a onda T sem pausa na linha de base.
A onda T é alta, larga na base e simétrica em ambos os lados, parecendo "insuflada". Ocasionalmente, sua amplitude excede a da onda R na mesma derivação, embora isso seja um achado opcional dependente da derivação e da progressão basal da onda R.
Nas derivações periféricas, as alterações são variáveis e frequentemente mínimas. Ocasionalmente, descreve-se uma pequena elevação do ST em aVR, mas esse achado é inespecífico, não faz parte dos critérios diagnósticos do padrão e não deve ser utilizado para confirmá-lo. O QRS geralmente é estreito (duração normal), e pode haver progressão lenta da onda R nas derivações precordiais ou desvio da zona de transição — achados auxiliares e inconstantes que podem ter outras causas (infarto prévio, hipertrofia, posicionamento incorreto dos eletrodos).
| Elemento | Alteração | Derivações |
|---|---|---|
| Segmento ST | depressão de 1 a 3 mm, inclinação ascendente | geralmente V2–V4, possivelmente V1–V6 |
| Onda T | alta, simétrica, larga | mesmas derivações |
| aVR | possível pequena elevação do ST (inespecífico) | aVR |
O padrão é dinâmico: em um novo registro após 10–20 minutos, pode evoluir para elevação clássica do ST (IMCSST) ou regredir em caso de restauração espontânea do fluxo sanguíneo. Portanto, a realização de eletrocardiogramas seriados é de importância crucial.
Mecanismo
O padrão é frequentemente associado à oclusão coronariana aguda da parede anterior do ventrículo esquerdo, embora o mecanismo eletrofisiológico exato permaneça totalmente elucidado. Uma das interpretações propostas é que a depressão do ST com onda T alta reflete uma fase precoce de lesão isquêmica, na qual predominam alterações de repolarização sem dano transmural grave o suficiente para gerar a elevação clássica do ST, ou representa uma variante intermediária entre ondas T hiperagudas e a elevação típica do ST. A instabilidade do padrão (progressão para IMCSST ou regressão) é coerente com a noção de uma fase de isquemia dinâmica e incompleta, mas não há evidências eletrofisiológicas definitivas sobre o mecanismo.
Causas
- Mais frequentemente: oclusão aguda do RIVA, especialmente do segmento proximal, embora tenham sido descritos casos envolvendo outros segmentos do vaso
- Possível associação com o envolvimento de outras artérias coronárias e com isquemia dinâmica sem oclusão completa
- Pode ocorrer de forma transitória no contexto de vasoespasmo ou trombose com lise parcial do trombo
- O padrão não é específico: é necessário descartar imitadores (distúrbios eletrolíticos, variantes da normalidade) e correlacionar com o quadro clínico
O que não confundir
- Síndrome coronariana aguda sem elevação do ST (depressão clássica do ST) — a depressão costuma ser horizontal ou com inclinação descendente, a onda T não é tão alta e simétrica, e não há a transição direta característica do ST para a onda T
- Síndrome de Wellens — onda T bifásica alta ou profundamente invertida em V2–V3 sem depressão significativa do ST; geralmente registrada na fase sem dor associada a estenose crítica do RIVA; a permeabilidade da artéria não pode ser determinada apenas pelo ECG
- Hipercalemia — ondas T altas e simétricas; diferencia-se com base na clínica, nos níveis de potássio e no conjunto de achados do ECG (possível alargamento do QRS, aplainamento da onda P), e não apenas pela presença ou ausência de depressão do ST
- Repolarização precoce ventricular — observa-se elevação e não depressão do ST, sem quadro clínico agudo de SCA
- Ondas T hiperagudas no início do IMCSST — geralmente sem depressão do ST com inclinação ascendente tão acentuada, evoluindo mais rapidamente para a elevação do ST
Significado clínico e conduta
O padrão de De Winter é interpretado como um sinal eletrocardiográfico de alto risco para possível oclusão coronariana aguda (OMI): ele não constitui um critério formal isolado para IMCSST nos algoritmos da ESC e, por si só, não prova a oclusão. Dor anginosa em repouso, sua dinâmica e instabilidade hemodinâmica aumentam a probabilidade de oclusão aguda e aceleram a tomada de decisões, mas não figuram entre os critérios obrigatórios do padrão em si, podendo ser registrado mesmo com um quadro clínico atenuado.
Na vigência de isquemia contínua, instabilidade ou alterações dinâmicas no ECG, recomenda-se consulta imediata com a equipe de intervenção e, via de regra, cineangiocoronariografia de emergência, paralelamente à exclusão de imitadores (distúrbios eletrolíticos, variantes da normalidade) e à avaliação padrão de SCA. Os níveis de troponina devem ser avaliados em paralelo, mas nunca devem atrasar a reperfusão diante de isquemia contínua clinicamente evidente.
É obrigatório o registro seriado de ECG a cada 10–15 minutos, pois o padrão pode evoluir para elevação típica do ST ou regredir em caso de recanalização espontânea — a regressão das alterações não significa que o perigo passou, pois a artéria pode vir a ocluir novamente.
Erros frequentes na interpretação
- Interpretação como depressão do ST "comum" na SCAsST e encaminhamento para estratégia invasiva tardia em vez de avaliação de emergência
- Ignorar a morfologia da depressão do ST — não atentar para a configuração típica com inclinação ascendente (upsloping), que diferencia o padrão da isquemia inespecífica de rotina
- Categorização excessiva: interpretar o padrão como prova irrefutável de oclusão do RIVA sem considerar o contexto clínico e outras etiologias
- Confusão com a Síndrome de Wellens, sem considerar a presença ou ausência de depressão do ST e a fase da dor
- Realização de um único ECG sem controle seriado, resultando na perda da transformação dinâmica do padrão
1. Qual achado no segmento ST é característico das ondas de De Winter?
Caracteriza-se por depressão do ST com inclinação ascendente (upsloping) no ponto J, que transita imediatamente para uma onda T alta e simétrica, sem patamar isoeelétrico.
2. Qual afirmação sobre as causas do padrão de De Winter está correta?
O padrão está mais frequentemente associado à oclusão do RIVA, especialmente a proximal, mas já foi descrito em outros segmentos, outras artérias e na ausência de oclusão total.
3. Qual é a conduta diante de um quadro clínico convincente de SCA e do padrão de De Winter no ECG?
O padrão é interpretado como um possível sinal de oclusão coronariana aguda, exigindo avaliação invasiva imediata sem aguardar o resultado da troponina, caso o quadro clínico de isquemia persista.
Perguntas frequentes
As ondas de De Winter representam um infarto com ou sem elevacao de ST?
Formalmente nao ha elevacao de ST. O padrao e considerado um possivel sinal de oclusao coronariana aguda (OMI) e, com quadro clinico evidente, a conduta e a mesma do IAMcST: avaliacao de urgencia para revascularizacao.
Como diferenciar as ondas de De Winter da sindrome de Wellens?
De Winter manifesta-se por infradesnivelamento de ST de slopes ascendentes com onda T alta, geralmente durante dor contigua, sendo suspeito de oclusao aguda. Wellens caracteriza-se por onda T bifsasica ou profundamente negativa em V2-V3 sem infradesnivelamento significativo de ST, geralmente registrada na fase assintomatica com estenose critica da AIA; ambos os variantes exigem avaliacao urgente.
E necessario realizar cinecoronariografia de urgencia diante desse padrao?
Em caso de dor isquemica persistente, instabilidade ou dinamica eletrocardiografica, o padrao e considerado indicacao para avaliacao invasiva imediata, sem aguardar os resultados de troponina, enquanto se excluem diagnosticos diferenciais.
O padrao de De Winter pode desaparecer espontaneamente?
Sim, durante a restauracao parcial espontanea do fluxo sanguineo, ele pode regredir ou transformar-se em elevacao tipica de ST, motivo pelo qual e necessario o registro seriado de ECG.
Em quais derivacoes procurar as ondas de De Winter?
As principais alteracoes ocorrem geralmente nas derivacoes precordiais anterirores, sendo mais pronunciadas em V2-V4. As alteracoes nas derivacoes dos membros sao variaveis, e a elevacao de ST em aVR nao e um criterio diagnostico do padrao.
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Fontes
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.