Critérios eletrocardiográficos
- Um padrão típico, e não um critério diagnóstico: supradesnivelamento persistente e localizado do ST nas derivações da zona do infarto prévio (com mais frequência V1–V4, menos frequentemente II, III, aVF) é motivo para exames de imagem, e não uma confirmação isolada de aneurisma
- Estabilidade do achado em traçados seriados ao longo de um longo período (semanas a meses) sem um limiar obrigatório de duração estabelecido — o que importa é exatamente a invariabilidade, e não um prazo específico
- Frequentemente acompanha-se de onda Q patológica ou complexo QS — critérios de infarto prévio segundo a AHA/ACCF/HRS: em V2–V3 — Q com duração superior a 0,02 s ou QS; em I, II, aVL, aVF, V4–V6 — Q com duração ≥ 0,03 s e profundidade ≥ 1 mm ou QS em quaisquer duas derivações adjacentes (estes são critérios de Q patológico / IAM prévio, e não critérios isolados de aneurisma anatômico; a onda Q também pode estar presente em derivações que não coincidem com a zona de supradesnivelamento do ST)
- A onda T é frequentemente invertida ou aplanada, mas sem dinâmica isquémica no traçado seriado
- Ausência de dinâmica clínica e bioquímica de IAM agudo (sem agravamento da dor, sem aumento ou redução da troponina características de um evento agudo)
- Confirmação por ecocardiograma, ressonância magnética ou tomografia computadorizada cardíaca: projeção localizada da parede do VE com acinesia ou discinesia, adelgaçamento da parede na diástole — uma etapa obrigatória do diagnóstico
Como aparece no ECG
O quadro típico é o supradesnivelamento do segmento ST nas derivações correspondentes à zona do infarto prévio, mais frequentemente anterosseptal e anterior (V1–V4), menos frequentemente inferior (II, III, aVF). O supradesnivelamento é geralmente localizado e estável nos traçados seriados, mas sua amplitude e formato não são específicos; deve ser avaliado em comparação com ECGs anteriores e com o contexto clínico. Nas mesmas derivações ou nas adjacências, há frequentemente uma onda Q patológica ou um complexo QS (ausência de onda R), embora a sua ausência não exclua o aneurisma. A onda T é frequentemente negativa ou de baixa amplitude, mas sua morfologia não muda de um traçado para o outro — é exatamente essa estabilidade do quadro ao longo de semanas e meses que se denomina "ECG congelado".
| Característica | IAMST agudo | Supradesnivelamento persistente do ST (possível aneurisma) |
|---|---|---|
| Elevação do ST | aumenta/diminui em horas-dias | estável por semanas-meses |
| Onda Q | pode aparecer nas primeiras horas-dias, mas não é obrigatório | se presente, já está formado e estável |
| Clínica | sintomas, dinâmica da troponina | geralmente fase assintomática ou ICC |
O diagnóstico do IAMST agudo baseia-se na clínica, na dinâmica do ECG e da troponina, e não na formação obrigatória de uma onda Q. A ausência de alterações recíprocas pode corroborar o caráter crônico do quadro, mas não exclui um IAM agudo; os fatores decisivos são os sintomas, ECGs seriados, troponina e avaliação clínica urgente. O supradesnivelamento persistente do ST por si só é apenas um achado eletrocardiográfico que requer exames de imagem para confirmar ou excluir um aneurisma verdadeiro.
ECGs reais: 8 exemplos
ECG obtido do conjunto de dados público PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), sob licença CC BY 4.0. Traçado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
Após um infarto transmural, o miocárdio necrótico é substituído por tecido fibroso. A cicatriz não se contrai e distende-se sob a pressão do sangue na sístole, formando uma projeção da parede — o aneurisma. O supradesnivelamento persistente do ST está presumivelmente associado à cicatriz pós-infarto e à alteração persistente do movimento da parede (acinesia ou discinesia), mas este padrão de ECG não é específico: ocorre tanto sem um aneurisma anatômico verdadeiro como, inversamente, um aneurisma confirmado pode evoluir sem supradesnivelamento significativo do ST ou onda Q patológica. Portanto, o ECG não exclui isquemia na vigência de novos sintomas — é necessária investigação para síndrome coronariana aguda.
Causas
- Infarto agudo do miocárdio transmural de grandes focos, mais frequentemente anterior (oclusão da artéria descendente anterior)
- Tratamento de reperfusão tardio ou ineficaz (revascularização tardia, trombólise malsucedida)
- Extensa zona de necrose com formação de cicatriz sem circulação colateral adequada
- Menos frequentemente — aneurisma pós-infarto da parede inferior ou posterior
O que não confundir
- IAMST agudo: avaliado com base nos sintomas, ECGs seriados e dinâmica de troponina ultrassensível; a ausência de dor ou de elevação inicial da troponina não exclui infarto agudo
- Reinfarto / isquemia recorrente na mesma zona: nova dinâmica do ST sobre um quadro antigo "congelado", intensificação da dor ou aparecimento de novos sintomas
- Pericardite: supradesnivelamento côncavo e difuso do ST em várias derivações, infradesnivelamento de PR, sem onda Q patológica
- Síndrome de repolarização precoce ventricular: supradesnivelamento do ST em pacientes jovens, sem onda Q e sem antecedentes de infarto
- Padrão de Brugada tipo 1: supradesnivelamento do ST apenas em V1–V2 com formato em cúpula característico, sem onda Q e sem antecedente de IAM
- Pseudoaneurisma (falso aneurisma): ruptura da parede com formação de cavidade contida pelo pericárdio; apresenta risco de ruptura significativamente maior e requer ecocardiograma/TC/ressonância magnética urgentes e avaliação por cirurgião cardiovascular
- Supradesnivelamento persistente do ST sem aneurisma verdadeiro (o chamado "padrão de ECG de aneurisma" sem projeção da parede confirmada ao ecocardiograma) — requer exames de imagem para diferenciação
Significado clínico e conduta
O aneurisma do VE é um marcador de lesão transmural extensa e um fator de risco para insuficiência cardíaca, arritmias ventriculares (reentrada ao redor da cicatriz) e tromboembolismo decorrente de trombo mural. Para o aneurisma crônico verdadeiro pós-infarto, a ruptura da parede é rara, sendo tipicamente uma complicação da fase aguda. O achado de supradesnivelamento persistente do ST no ECG em um paciente com antecedente de infarto é indicação de ecocardiograma, ressonância magnética ou tomografia computadorizada cardíaca, que confirmam o diagnóstico (projeção localizada, discinesia/acinesia da parede, parede adelgaçada na diástole); o ECG por si só não firma o diagnóstico. Na suspeita de isquemia recente sobre um aneurisma antigo, são necessários traçados seriados de ECG, dosagem de troponina e avaliação clínica para não perder um reinfarto. A conduta subsequente segue as diretrizes cardiológicas: controle da ICC; na presença de trombo no VE visualizado, isso geralmente constitui indicação de anticoagulação terapêutica por um período determinado (com reavaliação por ecocardiograma ou ressonância magnética), definindo-se o esquema e a duração específicos de forma individualizada, considerando o risco de hemorragia e a persistência do trombo; o aneurisma isolado, sem trombo, não é indicação automática de anticoagulação. A implantação de cardiodesfibrrilador implantável é ponderada primordialmente com base na fração de ejeção do VE, na presença de arritmia ventricular documentada, no tempo decorrido desde o IAM e na terapia medicamentosa otimizada, e não apenas devido à presença de aneurisma. A reconstrução cirúrgica (ressecção do aneurisma) destina-se a pacientes criteriosamente selecionados com aneurisma de grandes dimensões, ICC sintomática, taquicardia ventricular refratária ou complicações embólicas.
Erros frequentes na interpretação
- Considerar o supradesnivelamento persistente do ST como um IAMST agudo sem comparar com traçados antigos e com a anamnese
- Desconsiderar a estabilidade do quadro ao longo do tempo — um sinal diferencial fundamental
- Deixar passar uma nova dinâmica do ST sobre um aneurisma antigo e não reconhecer um reinfarto
- Diagnosticar aneurisma apenas pelo ECG sem confirmação por método de imagem (ecocardiograma, ressonância magnética cardíaca)
- Confundir o supradesnivelamento localizado do ST em V1–V4 com o padrão difuso de pericardite
- Deixar de diferenciar o aneurisma verdadeiro do pseudoaneurisma (falso aneurisma); na suspeita de pseudoaneurisma, são necessários ecocardiograma/TC/ressonância magnética urgentes e consulta com cirurgião cardiovascular
1. Qual achado é mais característico de um aneurisma crônico do ventrículo esquerdo no ECG?
O achado fundamental é a ausência de dinâmica do supradesnivelamento do ST em traçados seriados após muito tempo do infarto, o que o diferencia do IAM agudo; contudo, trata-se apenas de um padrão suspeito que requer confirmação por imagem.
2. Qual achado eletrocardiográfico adicional acompanha frequentemente o supradesnivelamento persistente do ST no aneurisma pós-infarto?
A onda Q patológica ou o complexo QS frequentemente acompanha a cicatriz pós-infarto, mas sua ausência não exclui o aneurisma e sua presença não o confirma — é necessária a realização de exames de imagem.
3. O que deve ser feito diante de um supradesnivelamento persistente do ST em um paciente com história de infarto?
Em condição estável sem sinais de SCA aguda, a comparação com ECGs de arquivo e os exames de imagem confirmam a natureza crônica do achado; em caso de suspeita de IAM agudo, a reperfusão não deve ser adiada em favor de exames de imagem.
Perguntas frequentes
Como diferenciar o aneurisma do VE do infarto agudo no ECG?
O principal são a dinâmica temporal e a clínica. No IAMCSST agudo, avalia-se pelos sintomas, ECGs seriados e dinâmica da troponina ultrassensível. Na aneurisma crônica, o quadro permanece estável por semanas e meses. O papel decisivo cabe à comparação com ECGs anteriores, ao estado clínico e aos marcadores bioquímicos.
O aneurisma do ventrículo esquerdo é perigoso?
O verdadeiro aneurisma crônico aumenta o risco de insuficiência cardíaca, arritmias ventriculares devido a reentrada ao redor da cicatriz e tromboembolismo na presença de trombo na cavidade do aneurisma. A ruptura da parede é rara no aneurisma verdadeiro, sendo habitualmente uma complicação da fase aguda. O pseudoaneurisma (falso aneurisma) apresenta um risco de ruptura significativamente maior e requer avaliação cirúrgica cardíaca de urgência.
É necessário confirmar o achado no ECG com outros métodos?
Sim, a elevação persistente do ST pós-infarto é apenas um padrão eletrocardiográfico inespecífico que aumenta a suspeita, mas não confirma o diagnóstico. Ela pode persistir sem aneurisma anatômico, e um aneurisma verdadeiro pode ocorrer sem elevação do ST ou onda Q patológica. O diagnóstico é confirmado por ecocardiograma, ressonância magnética ou tomografia computadorizada cardíaca.
Por que o segmento ST não diminui com o tempo?
A elevação persistente do ST é supostamente atribuída à cicatriz pós-infarto e ao distúrbio persistente da movimentação da parede. Essas alterações são estáveis, ao contrário da dinâmica da lesão aguda. No entanto, tal padrão de ECG é inespecífico e não exclui isquemia; na vigência de novos sintomas, é necessária a investigação para síndrome coronariana aguda.
Em quais derivações o aneurisma do VE é mais frequentemente visualizado?
Mais frequentemente em V1–V4, uma vez que os aneurismas geralmente se formam após infarto anterior na zona da artéria descendente anterior. Aneurismas inferiores e posteriores com alterações em II, III e aVF são menos comuns.
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Fontes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography (diretriz)
- Surawicz, Knilans — Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the Electrocardiogram, 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.