Onda Q patológica no ECG

Como aparece no ECG

A onda Q patológica é a deflexão negativa inicial do QRS cujos critérios dependem da derivação. Na maioria das derivações (I, II, aVL, aVF, V4–V6), considera-se Q patológica aquela com duração ≥ 0,03 s (≥ 0,75 mm a 25 mm/s) e profundidade ≥ 1 mm, ou a presença de complexo QS; esta é uma combinação, e não uma alternativa entre um sinal e outro, sendo avaliada em duas derivações adjacentes da mesma zona. Em V2–V3, o limite de duração é menor: de acordo com a AHA/ACCF/HRS de 2009 e a definição universal de infarto do miocárdio, define-se como Q com duração ≥ 0,02 s ou complexo QS, confirmado em duas derivações adjacentes. O limite mais rigoroso de ≥ 0,04 s pertence a classificações antigas específicas e não é considerado um critério alternativo moderno equivalente.

Para o diagnóstico de infarto do miocárdio, as alterações são pesquisadas em duas derivações adjacentes da mesma zona anatômica:

A derivação V1 é considerada de baixa especificidade: uma onda Q patológica nela não constitui um critério diagnóstico padrão isolado, e um complexo QS em V1 costuma ser uma variante normal. Portanto, os achados em V1–V2 devem ser avaliados apenas em conjunto com os critérios de V2–V3 em duas derivações adjacentes, considerando a qualidade do registro e o quadro clínico. Para o infarto posterior, avaliam-se as alterações recíprocas em V1–V3: infradesnível horizontal do segmento ST, onda R alta e onda T positiva; na suspeita, utilizam-se as derivações posteriores V7–V9, onde a elevação do segmento ST ≥ 0,5 mm (segundo algumas diretrizes, ≥ 1 mm, dependendo do sexo) é considerada clinicamente significativa. Uma onda Q isolada em III ou aVL, sem alterações nas derivações adjacentes, tem baixa especificidade e geralmente não justifica o diagnóstico de infarto. A entalhadura ou o aspecto em degrau da parte inicial da onda Q é um argumento adicional, mas não isolado, a favor de uma cicatriz verdadeira em detrimento de um artefato posicional.

ECGs reais: 8 exemplos

ECG obtido do conjunto de dados público PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), sob licença CC BY 4.0. Traçado por WhiteCoat Pro.

Mecanismo

A onda Q reflete os primeiros 0,02–0,04 s da despolarização ventricular — habitualmente a despolarização do septo interventricular da esquerda para a direita, o que origina uma pequena onda Q septal normal em I, aVL, V5–V6. A onda Q patológica surge quando há uma alteração nos vetores resultantes de despolarização devido à perda ou modificação do miocárdio eletricamente ativo. Se uma área do miocárdio estiver necrosada (cicatriz pós-infarto) ou substituída por tecido fibroso, o vetor elétrico dessa zona estará ausente; em vez dele, registra-se o vetor proveniente da parede oposta (saudável), direcionado para longe do eletrodo. Isso gera uma onda negativa profunda e larga nas derivações voltadas para a zona de necrose — a chamada "janela elétrica". As ondas Q patológicas não são um marcador exclusivo de necrose transmural: podem ser observadas em infartos pequenos ou não transmurais, bem como em outros processos que alterem os vetores de despolarização.

Causas

• Infarto do miocárdio prévio com formação de cicatriz (causa mais frequente)
• Infarto do miocárdio com supradesnível do segmento ST em fase evoluída (surge horas a dias após o início)
• Aneurisma do ventrículo esquerdo (supradesnível persistente de ST + onda Q patológica)
• Cardiomiopatia hipertrófica (ondas Q «pseudoinfarto» profundas e estreitas nas derivações inferiores e laterais)
• Miocardite com fibrose acentuada
• Cardiomiopatias infiltrativas (amiloidose, sarcoidose cardíaca)
• Bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His, síndrome de Wolff-Parkinson-White com localização específica da via acessória (simulação)
• Rotação cardíaca acentuada, dextrocardia, DPOC grave/enfisema (pseudoonndas Q posicionais)
• Pneumotórax, cardiomiopatia de Takotsubo (ondas Q transitórias)

O que não confundir

• Onda Q septal normal (I, aVL, V5–V6) — estreita (<0,03 s), de pequena amplitude e geralmente < 25% da amplitude da onda R subsequente; não há um limite universal rígido em milímetros, avaliando-se a combinação de duração, amplitude e relação com a onda R no contexto da derivação.
• Complexo QS em V1 — um QS isolado em uma única derivação V1 é frequentemente uma variante da normalidade, sendo interpretado considerando-se a posição dos eletrodos, o quadro clínico e outros achados.
• Cardiomiopatia hipertrófica — onda Q profunda e estreita nas derivações inferiores e laterais associada a sinais de hipertrofia; são possíveis diversas alterações na onda T e no segmento ST, incluindo ondas T profundamente negativas e infradesnível de ST — a presença dessas alterações não exclui o caráter pseudoinfarto da onda Q na cardiomiopatia hipertrófica; o diagnóstico é confirmado por ecocardiograma ou ressonância magnética cardíaca.
• Síndrome de Wolff-Parkinson-White — uma onda delta negativa pode mimetizar uma onda Q; deve-se pesquisar o intervalo PR encurtado e a própria onda delta na porção ascendente da onda R.
• Bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His — QRS largo com ausência de onda Q normal em V5–V6 e onda R entalhada; o diagnóstico de infarto exige o uso dos critérios de Sgarbossa (modificados).
• Pseudoonndas Q posicionais/respiratórias na derivação III em corações verticais — influências respiratórias e posicionais podem reduzir ou alterar sua intensidade, mas não precisam eliminar totalmente a onda Q.
• Takotsubo e miocardite — a onda Q pode ser reversível, ao contrário da cicatriz pós-infarto persistente.

Significado clínico e conduta

A onda Q patológica isolada não constitui uma emergência médica, mas indica lesão miocárdica estrutural, seja atual ou pregressa. No contexto de síndrome coronariana aguda, o surgimento de uma onda Q indica necrose já em formação e não deve retardar a conduta de reperfusão no infarto com supradesnível do segmento ST. Em um paciente assintomático com onda Q patológica sem história prévia, deve-se investigar antecedentes de infarto, indicar ecocardiograma (para avaliar contratilidade segmentar, aneurisma e função ventricular esquerda) e, se necessário, coronariografia ou ressonância magnética cardíaca com contraste (para visualização de cicatriz). A onda Q deve ser correlacionada com o quadro clínico, a evolução do segmento ST e da onda T, os resultados de exames de imagem e a anatomia coronariana: um achado isolado em um paciente jovem e assintomático exige a exclusão de cardiomiopatia hipertrófica e outras cardiomiopatias, em vez de ser interpretado automaticamente como um "infarto antigo". A localização topográfica da onda Q é aproximada e depende de variantes anatômicas, do tamanho do infarto, da posição do coração e de outras alterações concomitantes.

Erros frequentes na interpretação

• Diagnosticar infarto com base em uma onda Q em uma única derivação, sem verificar as derivações adjacentes.
• Considerar uma onda Q septal normal em V5–V6 como patológica sem avaliar a largura e a proporção em relação à onda R.
• Utilizar a regra universal «≥ 0,03 s e ≥ 1 mm» para as derivações V2–V3 em vez do critério de duração específico para essas derivações.
• Desconsiderar causas técnicas (posicionamento incorreto dos eletrodos V1–V2, desvio da linha de base) que distorçam a porção inicial do complexo QRS.
• Aplicar os critérios habituais de onda Q na presença de bloqueio do ramo esquerdo ou síndrome de Wolff-Parkinson-White, situações que exigem algoritmos específicos (critérios de Sgarbossa, análise da onda delta).
• Considerar o complexo QS em V1–V2 como um sinal recíproco de infarto posterior — o infarto posterior é suspeitado na vigência de infradesnível horizontal de ST, onda R alta e onda T positiva em V1–V3, devendo a confirmação ser avaliada nas derivações V7–V9 através da elevação do segmento ST.

Perguntas frequentes

Termos relacionados

Ainda na seção «Fundamentos: ondas, intervalos, eixos»

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Fontes

• Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
• Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia

Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.