Depressão do segmento ST no ECG

Como aparece no ECG

O ponto J desvia-se abaixo da linha de base, definida pelo nível do segmento TP antes da onda P (ou pelo segmento PR, caso o TP seja de difícil visualização e o PR não esteja desviado). A morfologia do segmento ST é crucial para a interpretação:

O ponto de medição varia conforme o contexto clínico. Nos critérios de SCA, utiliza-se nova depressão horizontal ou descendente de ST ≥0,5 mm em duas derivações contíguas, avaliada no ponto J. Nos testes ergométricos, mede-se classicamente a depressão horizontal ou descendente ≥1 mm a 60–80 ms após o ponto J, persistindo por pelo menos 0,08 s. A depressão ascendente é menos específica para isquemia, mas sua relevância depende da magnitude, nível de esforço, dinâmica temporal e quadro clínico.

Na SCA sem supradesnivelamento de ST, a depressão frequentemente coexiste com ondas T negativas ou bifásicas nas mesmas derivações. A depressão difusa de ST (por exemplo, em I, II, aVL e V4–V6), especialmente com supradesnivelamento de ST em aVR, indica isquemia subendocárdica grave. Esse padrão pode estar associado a doença multiarterial, lesão do tronco da coronária esquerda ou da descendente anterior proximal, embora não permita determinar com precisão a anatomia da lesão apenas pelo ECG. A conduta depende da clínica, hemodinâmica, dinâmica do ECG e estratificação de risco na SCASSST.

ECGs reais: 8 exemplos

ECG obtido do conjunto de dados público PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), sob licença CC BY 4.0. Traçado por WhiteCoat Pro.

Mecanismo

Na isquemia subendocárdica, a camada miocárdica interna é a mais afetada, pois possui pior perfusão e é a primeira a sofrer déficit de oxigênio sob aumento de carga ou redução da reserva coronariana. A isquemia subendocárdica altera os potenciais transmembrana e gera correntes de lesão que, nas derivações de superfície, manifestam-se habitualmente por depressão do segmento ST. A direção e a intensidade dependem da extensão da isquemia e da orientação da derivação. O supradesnivelamento de ST na oclusão coronariana aguda decorre de correntes de lesão por lesão transmural e não se resume a um mero reflexo especular do mecanismo subendocárdico.

Causas

• Isquemia miocárdica: SCA sem supradesnivelamento de ST, angina estável em teste de esforço, doença multiarterial
• Alterações recíprocas no IAM com supradesnivelamento de ST em derivações opostas
• Hipertrofia ventricular esquerda com sobrecarga sistólica (depressão descendente com onda T negativa assimétrica em V5–V6, I, aVL)
• Efeito da digoxina (depressão de ST em cuba — não constitui sinal de isquemia)
• Hipocalemia
• Taquicardia de qualquer etiologia (frequentemente ascendente, mas sem excluir totalmente a isquemia)
• Bloqueio de ramo (alterações secundárias de ST-T)
• Síndrome de Wolff-Parkinson-White (alterações secundárias da repolarização)
• Miocardite, sobrecarga de volume

O que não confundir

• Depressão ascendente na taquicardia — o traçado retorna rapidamente à linha de base; contudo, a própria taquicardia e a morfologia ascendente não excluem isquemia, sobretudo durante o esforço — é necessário avaliar a clínica, a dinâmica, a magnitude da depressão no ponto de medição padrão e a causa da taquicardia, repetindo o ECG após o controle da frequência cardíaca
• Efeito da digoxina — depressão característica em forma de "cuba" (sagging) com intervalo QT encurtado, distinguindo-se da isquêmica pela morfologia e pelo histórico de uso do fármaco
• Alterações secundárias na HVE — a depressão de ST associa-se a alta voltagem do QRS e onda T negativa assimétrica nas mesmas derivações com onda R ampla
• Depressão recíproca no IAMcST — pesquisar supradesnivelamento de ST em derivações eletricamente opostas; contudo, a depressão de ST pode ser a única manifestação visível de um IAM posterior ou equivalente de oclusão aguda, especialmente a depressão horizontal em V1–V3: nesses casos, são necessárias as derivações posteriores V7–V9, e a conduta é ditada por todo o contexto clínico, e não apenas pela presença de supradesnivelamento nas derivações convencionais
• Depressão difusa com supradesnivelamento de ST em aVR — indicador de isquemia subendocárdica grave, podendo relacionar-se a doença multiarterial, lesão de tronco ou descendente anterior proximal, embora não equivalha automaticamente à oclusão do tronco da coronária esquerda

Significado clínico e conduta

Em pacientes com suspeita de SCA, uma nova depressão horizontal ou descendente de ST ≥0,5 mm em duas derivações contíguas constitui um achado eletrocardiográfico isquêmico relevante que eleva o risco, mas o diagnóstico de SCASSST baseia-se no conjunto clínico, ECG seriado e troponina, com a exclusão de etiologias alternativas. Confirmada a SCASSST, requer-se estratificação de risco por escores (GRACE ou equivalentes) e estratégia invasiva em prazos condicionados pela categoria de risco (imediata no risco muito alto, precoce em até 24 horas no risco alto, seletiva no risco baixo).

A depressão difusa de ST em ≥6 derivações, especialmente associada a supradesnivelamento de ST em aVR, é um marcador de alto risco e isquemia subendocárdica grave. A estratégia invasiva imediata é indicada na instabilidade hemodinâmica, choque cardiogênico, arritmias graves, isquemia refratária ou em curso e demais critérios de risco muito alto na SCASSST; nos demais casos, conduz-se pelo algoritmo da SCASSST com estratégia precoce ou eletiva conforme o risco, sem equiparação automática ao IAMcST.

A depressão ascendente na taquicardia sinusal geralmente não requer intervenções de urgência, mas a ausência de dor e a natureza fisiológica da taquicardia não afastam, por si só, a isquemia — avaliam-se o quadro clínico, a dinâmica, a amplitude da depressão no ponto de medição padrão e a causa da taquicardia, repetindo o ECG após a correção da frequência. A depressão de ST não deve ser interpretada isoladamente do contexto clínico: correlaciona-se com a dor torácica, a evolução em ECGs seriados, a troponina e o ecocardiograma.

Erros frequentes na interpretação

• Medir o desvio a partir de um ponto arbitrário dentro do segmento ST em vez do ponto J, ou misturar o ponto de medição da SCA (ponto J) com o do teste de esforço (60–80 ms após J)
• Ignorar a morfologia da depressão — classificar a ascendente como indubitavelmente não isquêmica sem ponderar a clínica e a magnitude do desvio
• Desconsiderar a taquicardia como potencial causa de falso-positivo para depressão ascendente, omitindo a exclusão de isquemia na persistência dos sintomas
• Equiparar automaticamente a depressão difusa com supradesnivelamento em aVR a uma cineangiocoronariografia de urgência obrigatória, sem avaliar a hemodinâmica e os critérios de risco muito alto
• Interpretar a depressão de ST em pacientes em uso de digoxina como sinal de isquemia, desconsiderando a morfologia típica e a anamnese medicamentosa
• Deixar passar um IAM posterior diante de depressão horizontal isolada em V1–V3, sem registrar as derivações posteriores V7–V9
• Utilizar o segmento PR como linha de base quando este se encontra desviado (pericardite, infarto atrial), sem compará-lo com o TP e com outras derivações

Perguntas frequentes

Termos relacionados

Ainda na seção «Fundamentos: ondas, intervalos, eixos»

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Fontes

• Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
• Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
• ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009

Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.