Critérios eletrocardiográficos
- Eletrodo V1 — 4º espaço intercostal na borda esternal direita
- Eletrodo V2 — 4º espaço intercostal na borda esternal esquerda
- Eletrodo V4 — 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda
- Eletrodo V3 — no ponto médio entre V2 e V4
- Eletrodo V5 — no nível horizontal de V4 na linha axilar anterior esquerda
- Eletrodo V6 — no nível horizontal de V4 e V5 na linha axilar média esquerda
- Eletrodos dos membros: braço direito — vermelho, braço esquerdo — amarelo, perna esquerda — verde, perna direita (terra) — preto
- Em mulheres, o eletrodo deve ser colocado na parede torácica em um ponto anatômico padrão, geralmente abaixo da mama afastada, mas nunca sobre o tecido mamário ou abaixo do espaço intercostal exigido
Como aparece no ECG
Um ECG posicionado corretamente produz morfologias de complexos reprodutíveis em todas as 12 derivações, com um aumento gradual da onda R de V1 a V5 (zona de transição normal) e polaridade típica das ondas nas derivações dos membros.
Eletrodos precordiais:
| Derivação | Localização |
|---|---|
| V1 | 4º espaço intercostal, borda esternal direita |
| V2 | 4º espaço intercostal, borda esternal esquerda |
| V3 | entre V2 e V4 |
| V4 | 5º espaço intercostal, linha hemiclavicular esquerda |
| V5 | nível horizontal de V4, linha axilar anterior esquerda |
| V6 | nível horizontal de V4 e V5, linha axilar média esquerda |
Os eletrodos dos membros são colocados simetricamente nos respectivos membros, geralmente nos punhos e tornozelos. Em caso de amputação, curativos ou tremor, é permitida uma posição mais proximal no mesmo membro, mas mover o eletrodo para o tronco sem necessidade deve ser evitado, pois isso altera o vetor da derivação, as amplitudes, o SAE (eixo elétrico do coração) e, às vezes, o segmento ST; posições não padrão devem ser anotadas no laudo. Código de cores internacional (IEC): braço direito — vermelho, braço esquerdo — amarelo, perna esquerda — verde, perna direita — preto (terra, não participa da formação das derivações). Para derivações adicionais V7–V9, prolongue a linha V4–V6 posteriormente no mesmo nível horizontal: V7 — linha axilar posterior, V8 — linha escapular, V9 — linha paravertebral. Derivações precordiais direitas V3R–V6R — imagem em espelho de V3–V6 no lado direito do esterno.
Mecanismo
O ECG registra a diferença de potencial entre eletrodos, refletindo a propagação da onda de despolarização através do miocárdio. As derivações dos membros (I, II, III, aVR, aVL, aVF) formam o plano frontal e determinam o desvio do eixo elétrico cardíaco. As derivações precordiais (V1–V6) estão dispostas no plano horizontal ao redor do coração e examinam sequencialmente o septo e as paredes anterior e lateral dos ventrículos. A posição geométrica exata do eletrodo determina a amplitude e a polaridade das ondas nessa derivação; portanto, o deslocamento do eletrodo por um espaço intercostal ou a inversão de lados altera a morfologia do complexo QRS e pode simular ou mascarar patologias.
Variantes da normalidade
Em crianças, a posição dos eletrodos precordiais é determinada pelos mesmos marcos anatômicos — palpação dos espaços intercostais e linhas médias, e não por deslocamento arbitrário dos pontos; protocolos pediátricos especiais exigem a indicação separada de derivações não padrão e suas posições. Em pacientes com enfisema ou deformidade da parede torácica, ajustes baseados em espaços intercostais palpáveis são permitidos, com menção no laudo. Em mulheres, os eletrodos V3–V4 são colocados na parede torácica no ponto padrão no espaço intercostal, geralmente abaixo da mama afastada — o deslocamento do eletrodo para cima sobre o tecido mamário ou para baixo além da prega distorce a amplitude de R e S.
Alterações patológicas (por erro de técnica)
O posicionamento incorreto não é um achado do paciente, mas gera artefatos de interpretação:
- posicionamento alto de V1–V2 (um espaço intercostal acima) — falso padrão de Brugada, falso Q, distorção da zona de transição;
- inversão dos eletrodos dos braços (RA e LA) — inversão da onda P, QRS e T na derivação I, complexo positivo ou com morfologia atípica em aVR, troca de características entre aVR e aVL com ritmo sinusal mantido;
- inversão dos eletrodos de braço e perna — distorção grave das amplitudes nas derivações dos membros;
- deslocamento dos eletrodos V para baixo ou lateralmente — falsa diminuição ou aumento da amplitude de R, distorção na avaliação da progressão de R.
Significado clínico e conduta
O posicionamento correto dos eletrodos é a base para uma interpretação confiável: falhas técnicas podem simular infarto, bloqueio, pré-excitação ou mascarar uma patologia real. Na suspeita de artefato de posicionamento, o médico deve comparar o traçado atual com registros anteriores do mesmo paciente, verificar os sinais típicos de inversão dos eletrodos dos braços (inversão da onda P, QRS e T na derivação I com ritmo sinusal mantido, complexo com polaridade atípica em aVR, troca entre aVR e aVL) e, se necessário, repetir o registro controlando os pontos de colocação. Uma onda P negativa em aVR por si só é um achado normal do ritmo sinusal e não indica erro nos eletrodos. Em caso de dúvida sobre a técnica de gravação, isso deve ser indicado separadamente no laudo do ECG, sem formular um diagnóstico com base em um traçado questionável.
Erros frequentes na interpretação
- Colocação de V1–V2 um espaço intercostal acima do normal — falsa imagem de infarto ou síndrome de Brugada.
- Inversão dos eletrodos do braço direito e esquerdo — diagnóstico incorreto de dextrocardia ou arritmia.
- Colocação dos eletrodos dos membros no tronco (em pacientes graves, variante de Mason–Likar) — altera significativamente o eixo elétrico cardíaco, as amplitudes e o segmento ST-T; tal registro não equivale a um ECG padrão e é aceitável apenas para monitorização e testes ergométricos, com registro obrigatório da posição dos eletrodos.
- Colocação do eletrodo V4 sobre a costela em vez do espaço intercostal — deslocamento do ponto de medição.
- Falta de referência às linhas hemiclavicular e axilares ao posicionar V5–V6 — amplitude subestimada ou superestimada.
“Vermelho à direita, amarelo à esquerda, verde na perna, preto no terra” (cores dos eletrodos dos membros conforme o IEC)
1. Em qual espaço intercostal os eletrodos V1 e V2 são colocados?
V1 e V2 são colocados no 4º espaço intercostal nas bordas esternal direita e esquerda, respectivamente.
2. Qual artefato ocorre quando os eletrodos do braço esquerdo e direito são invertidos?
Com os eletrodos dos braços invertidos, a derivação I registra uma imagem em espelho, resultando na inversão de P, QRS e T com ritmo sinusal mantido.
3. Sobre qual linha o eletrodo V6 é posicionado?
V6 é posicionado no nível horizontal de V4 e V5 na linha axilar média esquerda.
Perguntas frequentes
Como diferenciar um artefato de eletrodos de braço invertidos de uma dextrocardia verdadeira?
Com os eletrodos dos membros superiores invertidos, P, QRS e T são invertidos na derivação I, e o complexo em aVR torna-se positivo ou muda de forma, mas a progressão da onda R nas derivações precordiais (V1–V6) permanece normal. Na dextrocardia verdadeira, a progressão da onda R nas derivações precordiais também está prejudicada ou invertida, e o posicionamento espelhado do coração pode ser clinicamente confirmado por radiografia.
É permitido colocar eletrodos precordiais sobre a mama?
Não, o eletrodo é posicionado na parede torácica no ponto exigido ao longo do espaço intercostal, geralmente sob a mama afastada, e não sobre o tecido mamário ou abaixo do espaço intercostal correto — caso contrário, a amplitude das ondas R e S é distorcida.
O que acontece se V1 e V2 forem colocados em um espaço intercostal acima do normal?
Isso pode simular um padrão de Brugada tipo 1 ou 2, uma onda Q patológica ou alterar a zona de transição, criando um quadro falso de isquemia ou bloqueio.
É necessário alterar a técnica de posicionamento dos eletrodos em crianças?
Os pontos de colocação dos eletrodos precordiais são os mesmos que nos adultos (por espaços intercostais e linhas médias) e são determinados por palpação, e não por deslocamento arbitrário; para protocolos pediátricos especiais, as derivações adicionais são indicadas separadamente.
Como são colocadas as derivações posteriores adicionais V7–V9?
Eles são colocados no mesmo nível horizontal que V4–V6, continuando a linha posteriormente: V7 — linha axilar posterior, V8 — linha escapular média, V9 — linha paravertebral.
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Termos relacionados
Ainda na seção «Fundamentos: ondas, intervalos, eixos»
Fontes
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Orlov V.N. «Manual de Eletrocardiografia»
- Goldberger A.L. «Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach»
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.