Critérios eletrocardiográficos
- Largura do QRS: medir desde o início mais precoce até o final mais tardio, utilizando todas as derivações disponíveis; na prática, frequentemente escolhe-se a derivação com a maior duração medida
- Largura normal: 0,06–0,10 s (60–100 ms); algumas diretrizes consideram até 0,11 s como o limite superior da normalidade
- QRS largo: ≥0,12 s (120 ms) — sinal de bloqueio de ramo, pré-excitação, ritmo ventricular ou efeito tóxico de medicamentos
- Amplitude: avaliada em mm (1 mm = 0,1 mV com calibração padrão de 10 mm/mV)
- Morfologia: presença e proporção das ondas q, R, S em cada derivação, direção do vetor principal
- Zona de transição das derivações precordiais: geralmente entre V3 e V4 (R=S)
- Tempo de deflexão intrasiroideana: do início do QRS ao pico de R, em V1 o normal é até 0,035 s, em V6 até 0,045–0,05 s
Como aparece no ECG
O complexo QRS começa com o primeiro desvio da linha de base após a onda P (ou do final do segmento PR) e termina no ponto J, onde o segmento ST começa. Geralmente é descrito pelos componentes Q, R e S, mas pode ser multifásico e conter ondas R′/S′ adicionais ou entalhes:
- Q — primeira deflexão negativa (nem sempre presente)
- R — primeira deflexão positiva
- S — deflexão negativa após R
As letras são escritas em maiúsculas se a onda for grande (≥5 mm) e em minúsculas se for pequena. São possíveis variantes: qR, QS, RS, rsR', qRs, etc.
A morfologia muda de forma previsível nas derivações precordiais: em V1–V2 predomina S (o vetor do VE afasta-se do eletrodo), em V5–V6 predomina R. A transição do complexo com predomínio de S para o com predomínio de R é a zona de transição, normalmente por volta de V3–V4.
| Derivação | Morfologia típica |
|---|---|
| V1 | rS ou QS (QS isolado em V1 — possível variante normal) |
| V2 | rS com r inicial (QS em V2 exige verificação do posicionamento dos eletrodos e avaliação do contexto clínico) |
| V3–V4 | zona de transição, RS |
| V5–V6 | qR, R alto |
| I, II | qR ou R |
| aVR | QS ou rS |
A largura do QRS é medida na derivação onde o complexo parece mais longo (muitas vezes V2–V3), desde o início até o término de todas as suas ondas, incluindo os menores entalhes.
Mecanismo
O complexo QRS reflete a propagação da onda de despolarização através do miocárdio ventricular. O impulso do nó AV passa pelo feixe de His, seus ramos direito e esquerdo (com fascículos anterior e posterior esquerdos) e, em seguida, pelas fibras de Purkinje até o miocárdio de trabalho. Primeiro, o septo interventricular é despolarizado da esquerda para a direita (produzindo uma pequena onda q nas derivações esquerdas e r nas direitas), depois a maior parte de ambos os ventrículos, predominantemente o VE por ser mais massivo (formando R nas derivações esquerdas e S nas direitas), e por último as regiões basais e os tratos de saída.
A largura do QRS depende da velocidade de condução através do sistema de condução especializado: com condução normal por ambos os ramos do feixe de His, a despolarização ventricular leva de 0,06 a 0,10 s. Qualquer atraso (bloqueio de ramo, condução aberrante, foco ectópico ventricular, medicamentos bloqueadores dos canais de sódio) desacelera a propagação do impulso pelo miocárdio em vez do sistema de condução rápido e alarga o QRS.
Variantes da normalidade
- Pequena onda q (septal) em I, aVL, V5–V6 — normal, reflete a despolarização do septo
- Ausência de q em V5–V6 em jovens — variante normal
- QS isolado em V1 — possível variante normal em corações com posição vertical; QS simultâneo em V1–V2 ou QS em V2 exige verificação da colocação correta dos eletrodos precordiais e correlação com o restante do ECG e com a clínica, uma vez que esse padrão também ocorre em infarto anterosseptal prévio
- Largura do QRS de 0,10–0,11 s em alguns indivíduos saudáveis (zona limítrofe entre o normal e o distúrbio de condução inespecífico)
- Em crianças e atletas, é possível observar uma morfologia de R mais pronunciada nas derivações precordiais direitas sem que haja patologia
Alterações patológicas
- Alargamento do QRS ≥0,12 s — bloqueio de ramo direito ou esquerdo, distúrbio de condução intraventricular inespecífico, pré-excitação (WPW, onda delta), hipercalemia, efeito de antiarrítmicos de classe I e antidepressivos tricíclicos, ritmo ventricular (extrassístole, TV, ritmo idioventricular)
- Onda Q patológica — segundo os critérios da Quarta Definição Universal de Infarto do Miocárdio: Q com duração ≥0,03 s e profundidade ≥0,1 mV (≥1 mm), ou complexo QS, em duas derivações adjacentes de um mesmo grupo (I/aVL; V1–V6; II/III/aVF); para V2–V3 aplicam-se critérios especiais — Q ≥0,02 s ou complexo QS em V2 e V3. O Q patológico é um sinal de cicatriz após infarto do miocárdio, mas não é sinônimo exclusivo dele: quadros semelhantes ocorrem na cardiomiopatia hipertrófica, bloqueio de ramo, pré-excitação, pneumotórax e outras condições, portanto o Q deve ser avaliado apenas em conjunto com a clínica e o restante do ECG
- Baixa voltagem do QRS — obesidade, enfisema, derrame pericárdico, hipotireoidismo
- Alta voltagem do QRS — hipertrofia ventricular (critérios de Sokolow-Lyon, critério de Cornell)
- Entalhes (notching) no QRS — podem ser uma variante normal ou um marcador de cicatriz/fibrose
- Desvio da zona de transição — a derivação onde R=S pode se deslocar para a esquerda (mais tarde, em V5–V6) ou para a direita (mais cedo, em V1–V2) em bloqueios de ramo, hipertrofia ventricular, infarto, posicionamento incorreto dos eletrodos precordiais ou rotação do eixo cardíaco. O deslocamento da zona de transição por si só é um achado inespecífico, sendo interpretado apenas em conjunto com a morfologia do QRS, a largura do complexo e o quadro clínico
Significado clínico e conduta
A análise do QRS é uma etapa fundamental na interpretação do ECG após a avaliação do ritmo e dos intervalos. O médico deve: 1) medir a largura, utilizando todas as derivações para determinar o início mais precoce e o término mais tardio; 2) avaliar a morfologia — um complexo estreito indica condução normal ou origem supraventricular do ritmo, enquanto um complexo largo exige diferenciação entre ritmo ventricular, TSV com aberração, pré-excitação, marcapasso, hipercalemia e toxicidade medicamentosa; 3) analisar a morfologia por derivações para diagnosticar bloqueios de ramo, hipertrofia, alterações cicatriciais; 4) correlacionar com a clínica — o alargamento súbito do QRS em um paciente com dor torácica ou hipercalemia exige conduta imediata.
Um QRS largo na vigência de taquicardia deve ser tratado como taquicardia ventricular até que se prove o contrário, especialmente em pacientes com cardiopatia orgânica prévia. Na vigência de hipercalemia grave confirmada ou suspeita, quaisquer alterações no ECG, especialmente o alargamento do QRS, exigem avaliação imediata e tratamento protocolar — a sequência típica de alterações inclui: apiculamento das ondas T, seguido de prolongamento dos intervalos e alargamento do QRS na vigência de hipercalemia progressiva. A onda Q patológica é utilizada em conjunto com o quadro clínico e a evolução dinâmica de ST-T para o diagnóstico de infarto prévio.
Erros frequentes na interpretação
- Medir a largura do QRS em apenas uma derivação (por exemplo, II), sem verificar V2–V3, onde o complexo costuma ser mais largo ou apresentar início mais precoce/término mais tardio
- Confundir a onda q septal (normal) com a onda Q patológica de infarto sem levar em conta os critérios de derivações adjacentes, profundidade e largura
- Desconsiderar a calibração ao avaliar a amplitude (os critérios de voltagem para HVE/HVD dependem do padrão de 10 mm/mV)
- Interpretar um artefato ou interferência como entalhe do QRS
- Esquecer que, na presença de bloqueio de ramo esquerdo, os critérios padrão de infarto e hipertrofia baseados no QRS não são aplicáveis sem correções (por exemplo, critérios de Sgarbossa no BRE)
1. Qual largura do complexo QRS é considerada o limite do complexo «largo», exigindo a investigação de sua causa?
A largura normal do QRS é de 0,06–0,10 s (algumas diretrizes consideram até 0,11 s); valores ≥0,12 s são considerados um complexo alargado.
2. Em qual derivação a morfologia QS do complexo QRS é considerada normal?
Em aVR, o vetor resultante da despolarização ventricular aponta para longe do eletrodo, tornando a morfologia QS típica e sem onda R proeminente.
3. O que o complexo QRS reflete no ECG?
O complexo QRS corresponde à propagação da onda de despolarização pelo miocárdio ventricular através do sistema de His-Purkinje e do miocárdio de trabalho.
Perguntas frequentes
Por que nem todo complexo QRS contém todas as três ondas?
A presença de Q, R e S depende da direção do vetor resultante da despolarização ventricular em relação a uma derivação específica. Por exemplo, em aVR, o vetor aponta na direção oposta, sendo típico encontrar um padrão QS sem uma onda R proeminente.
Qual largura do QRS é considerada normal?
Normalmente, o complexo QRS dura de 0,06 a 0,10 s (60 a 100 ms), e alguns manuais aceitam o limite superior de até 0,11 s. Valores ≥0,12 s são considerados um complexo alargado, exigindo a investigação da causa (bloqueio de ramo, pré-excitação, ritmo ventricular, efeito tóxico de medicamentos).
Como diferenciar um QRS largo decorrente de bloqueio de ramo de uma taquicardia ventricular?
No ritmo sinusal, a morfologia e a constância do QRS de ciclo a ciclo geralmente correspondem a um bloqueio conhecido. Em taquicardias com QRS largo, utilizam-se algoritmos (critérios de Brugada, algoritmo de Vereckei), avaliando-se a dissociação AV e os batimentos de fusão e de captura — esses sinais indicam taquicardia ventricular.
O que é a zona de transição do QRS e qual é a finalidade de avaliá-la?
A zona de transição é a derivação onde as amplitudes de R e S se tornam iguais (geralmente V3–V4). O desvio da zona de transição para a esquerda ou para a direita é um sinal inespecífico que auxilia no diagnóstico de bloqueios de ramo, hipertrofia ventricular e posicionamento incorreto dos eletrodos precordiais apenas quando correlacionado com o restante do traçado do ECG.
O alargamento do complexo QRS é perigoso?
O alargamento isolado não indica o prognóstico sem o devido contexto clínico. Um alargamento do QRS de surgimento agudo em um paciente com dor torácica, hipercalemia ou uso de drogas cardiotóxicas requer avaliação de emergência, enquanto um bloqueio de ramo esquerdo crônico em um paciente estável pode ser um achado de longa data sem ameaça aguda.
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Termos relacionados
Ainda na seção «Fundamentos: ondas, intervalos, eixos»
Fontes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Hampton, The ECG Made Easy
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Orlov V.N., Rukovodstvo po elektrokardiografii
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.