Critérios eletrocardiográficos
- Eixo médio do QRS à esquerda de −30° (pelo sistema hexaxial de Bailey)
- Na derivação I — QRS predominantemente positivo (R dominante)
- Na derivação II — QRS negativo; um QRS isodifásico ou quase isodifásico em II corresponde a um eixo limítrofe em torno de −30°
- Na derivação aVF — QRS negativo
- Com um eixo em torno de −90°, o QRS torna-se isodifásico na derivação I (vetor perpendicular ao eixo de I), e em aVF o complexo nesse ponto é o mais negativo possível; com o desvio do eixo à esquerda de −90°, o QRS torna-se negativo tanto em I quanto em aVF — este já é um eixo indeterminado (no noroeste)
- A onda S em III é frequente, mas sua profundidade e a relação com R em II não são critérios independentes de LAD
- A largura do QRS e a morfologia dos complexos nas derivações precordiais servem para excluir o bloqueio de ramo como causa
Como aparece no ECG
O eixo é avaliado por meio de seis derivações dos membros (I, II, III, aVR, aVL, aVF). O principal critério de LAD é o eixo à esquerda de −30°; para isso, o QRS é negativo tanto em II quanto em aVF, e positivo em I.
| Derivação | Aspecto típico do QRS |
|---|---|
| I | positivo, R dominante |
| II | negativa |
| III | negativo, morfologia das ondas variável |
| aVF | negativa |
| aVL | positivo, frequentemente R alto |
Método rápido: se o QRS for positivo em I e negativo em aVF, o eixo está localizado entre 0° e −90° — isso ainda não comprova LAD, pois essa faixa também inclui o eixo normal/limítrofe de 0° a −30°. É necessário observar II: um QRS negativo em II confirma um eixo à esquerda de −30° (LAD verdadeiro), enquanto um QRS positivo em II indica um eixo limítrofe de 0° a −30°, que permanece dentro ou próximo dos limites da normalidade. Um complexo isodifásico (S≈R) em II corresponde a um ângulo em torno de −30° — o limite entre a normalidade e o LAD.
−30° e −90° são os valores limites da faixa de LAD. Em −30°, o QRS na derivação II pode ser isodifásico. Em −90°, o QRS na derivação I torna-se isodifásico, enquanto em aVF o complexo nesse ponto permanece negativo (sendo o mais negativo exatamente aqui, e não isodifásico). Se o eixo se desvia ainda mais à esquerda de −90°, o QRS torna-se negativo tanto em I quanto em aVF — trata-se de um eixo indeterminado (no noroeste), e não de LAD. A onda S em III costuma ser profunda no LAD, mas este é um achado concomitante que depende da posição do coração, e não de um critério diagnóstico isolado. A amplitude das ondas nas derivações precordiais no LAD isolado geralmente não se altera — as mudanças afetam as derivações dos membros.
Mecanismo
O eixo médio do QRS reflete a direção total da despolarização ventricular. Ele se desvia para a esquerda quando a excitação das regiões inferiores do ventrículo esquerdo é retardada ou atenuada, enquanto as regiões anterossuperiores predominam em tempo e massa de despolarização. Um exemplo clássico é o bloqueio do fascículo anterior do ramo esquerdo: o impulso viaja pelo fascículo posterior, de modo que a despolarização inicial é direcionada para baixo e para a direita (em direção às regiões inferiores do VE), enquanto as regiões anterossuperiores do VE são ativadas com atraso através da condução interfasicular lenta — seu vetor é direcionado para cima e para a esquerda. Esse vetor tardio predomina e forma um desvio acentuado do eixo para a esquerda.
Outro mecanismo é a hipertrofia e a dilatação do VE, em que a massa miocárdica aumentada desloca o vetor resultante para a esquerda. A rotação anatômica do coração também altera o eixo: a elevação do diafragma, a obesidade e a ascite posicionam o coração de maneira mais horizontal e podem causar desvio para a esquerda, enquanto o enfisema pulmonar, pelo contrário, costuma posicionar o coração de forma mais vertical e causa desvio do eixo para a direita.
Causas
- Bloqueio do fascículo anterior do ramo esquerdo (a causa mais frequente de LAD acentuado, geralmente à esquerda de −45°)
- Hipertrofia ventricular esquerda
- Alterações degenerativas do sistema de condução relacionadas à idade e fibrose
- Infarto do miocárdio inferior (perda dos vetores inferiores)
- Variante da normalidade em alguns adultos, especialmente com a idade (desvio moderado na zona limítrofe em torno de −30°)
- Comunicação interatrial (tipo ostium primum)
- Hipercalemia grave e fármacos bloqueadores dos canais de sódio podem causar distúrbios da condução intraventricular e desvio secundário do eixo, geralmente associados a outras alterações no ECG (alargamento do QRS, alterações da onda T, prolongamento do PR)
- Elevação do diafragma, obesidade, ascite — alteração da posição do coração
O que não confundir
- Bloqueio do fascículo anterior do BRE não é sinônimo de LAD, mas sim uma das causas; o diagnóstico do BFAiRE requer: eixo geralmente à esquerda de −45°, qR em I e aVL, rS em II-III-aVF, tempo de pico da onda R aumentado em aVL (gerualmente ≥45 ms), largura normal do QRS no bloqueio isolado (um QRS largo não exclui o BFAiRE, mas indica bloqueio de ramo associado ou outra causa de atraso na condução)
- Infarto do miocárdio inferior — onda Q patológica em II, III, aVF com dinâmica característica de ST-T, e não apenas o desvio do eixo
- Eixo indeterminado (no noroeste) — o QRS é negativo tanto em I quanto em aVF; no limite de −90°, a derivação I torna-se isodifásica, e não aVF — este é um achado isolado e mais raro
- Hipertrofia do VE — juntamente com o eixo, buscam-se critérios de voltagem (Sokolow-Lyon, Cornell) e alterações de ST-T na parede lateral
- Variante da normalidade com rotação cardíaca — geralmente um desvio limítrofe em torno de −30° sem outras alterações do QRS e sem quadro clínico
Significado clínico e conduta
Por si só, o desvio do EEC para a esquerda não é perigoso e frequentemente não requer intervenção — especialmente o limítrofe, em pacientes idosos sem cardiopatia estrutural. A relevância é determinada pela causa: o BFAiRE associado a um bloqueio do ramo direito resulta em um bloqueio bifascicular com risco de progressão para BAV total; um LAD de surgimento agudo na vigência de dor torácica exige a exclusão de infarto inferior e a avaliação do sistema de condução. O médico deve: comparar com eletrocardiogramas anteriores (desvio novo ou antigo), avaliar a largura e a morfologia do QRS nas derivações precordiais, procurar sinais de hipertrofia ventricular esquerda e, em contexto agudo, excluir isquemia. Em casos de LAD isolado e assintomático sem outros achados, investigações adicionais geralmente não são necessárias.
Erros frequentes na interpretação
- Confundir LAD com BFAiRE, esquecendo que o primeiro é a descrição do eixo e o segundo é um diagnóstico específico com critérios adicionais
- Concluir que há LAD apenas com base na combinação I+/aVF−, sem verificar II — deixando passar que esta combinação também inclui o eixo normal/limítrofe de 0° a −30°
- Considerar a onda S profunda em III um sinal obrigatório de LAD, embora seja um achado concomitante variável
- Não comparar com um ECG prévio — perdendo a oportunidade de identificar um desvio de surgimento agudo como sinal de isquemia ou bloqueio
- Ignorar a largura do QRS — um complexo largo com desvio esquerdo exige a investigação de bloqueio de ramo, e não apenas a constatação do eixo
«Esquerda-esquerda»: I para cima, II e III para baixo — o eixo desviou-se para a esquerda
1. Qual ângulo do EEC corresponde ao desvio para a esquerda na definição clássica?
A faixa clássica de desvio do EEC para a esquerda é à esquerda de −30°, geralmente até −90°, de acordo com o sistema hexaxial.
2. Qual combinação do QRS nas derivações dos membros é típica para o desvio do EEC para a esquerda?
No LAD, o vetor desvia-se em direção a I e aVL, portanto o QRS é positivo em I e negativo em II e aVF; sem verificar a derivação II, a combinação I+/aVF− não é específica o suficiente.
3. Qual causa é mais característica de um desvio acentuado do EEC para a esquerda (à esquerda de −45°)?
O BDASVE causa a despolarização tardia das regiões anterossuperiores do VE através do ramo posterior, desviando o eixo habitualmente para a esquerda de −45°.
Perguntas frequentes
Como diferenciar o desvio do eixo elétrico do coração para a esquerda do bloqueio divisional anterossuperior esquerdo?
O desvio do eixo elétrico do coração para a esquerda é a descrição de um ângulo (à esquerda de −30°), enquanto o bloqueio divisional anterossuperior é um diagnóstico específico que requer um ângulo habitualmente à esquerda de −45°, padrão qR em I e aVL, rS em II-III-aVF, tempo até o pico de R aumentado em aVL (habitualmente ≥45 ms) e QRS de largura normal. Nem todo desvio para a esquerda é um BDASVE.
O desvio do eixo elétrico do coração para a esquerda é perigoso?
O desvio limítrofe isolado é frequentemente uma variante da normalidade, especialmente em idosos. O perigo depende da causa: a associação com o bloqueio de ramo direito pode indicar um bloqueio bifascicular, e um desvio de surgimento agudo no contexto de dor torácica exige a exclusão de infarto.
Qual ângulo é considerado desvio do eixo elétrico do coração para a esquerda?
O desvio do eixo para a esquerda geralmente significa um eixo à esquerda de −30°, aproximadamente até −90°. Em −30°, o QRS pode ser isoeletrográfico na derivação II, e em −90°, na derivação I; a polaridade deve ser interpretada levando isso em consideração. Parte das diretrizes considera a zona de −30° a −45° como intermediária, e o desvio patológico verdadeiro como o ângulo à esquerda de −45°.
É necessário exame complementar em caso de desvio do eixo para a esquerda encontrado incidentalmente?
Se não houver outras alterações no ECG, ausência de sintomas e desvio moderado do eixo, exames complementares geralmente não são necessários. Na presença de achados concomitantes (QRS alargado, sinais de hipertrofia, onda Q patológica), o escopo da investigação é determinado por esses achados.
Qual é a diferença entre o desvio do eixo elétrico do coração para a esquerda e o eixo indeterminável?
No desvio do eixo para a esquerda, o QRS na derivação I é positivo, enquanto em II e aVF é negativo. Em um eixo indeterminável (noroeste), o QRS é negativo tanto em I quanto em aVF — este é um achado mais raro e clinicamente significativo.
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Termos relacionados
Ainda na seção «Fundamentos: ondas, intervalos, eixos»
Fontes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Hampton. The ECG Made Easy
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.