Critérios eletrocardiográficos
- Amplitude na derivação II: ≤2,5 mm (normal), >2,5 mm (aumentada) — sinal de hipertrofia atrial direita
- Duração: ≤120 ms medida na derivação II (normal); >120 ms — sinal de bloqueio de condução intra ou interatrial
- Forma na derivação V1: positiva, negativa ou bifásica no padrão normal; bifásica com predomínio da porção negativa — sinal de aumento atrial esquerdo (P mitrale)
- Morfologia na derivação II: monofásica, positiva (normal em ritmo sinusal); entalhada (bífida) — sinal de atraso na condução atrial
- Onda P nas derivações III, aVL, V1–V2: avaliar a polaridade e a morfologia para determinar o eixo P e a localização da origem do ritmo
- Intervalo PQ (PR): do início da onda P até o início do complexo QRS; normal de 120–200 ms (3–5 quadradinhos); <120 ms pode indicar pré-excitação, >200 ms — bloqueio AV de 1º grau
Como aparece no ECG
A onda P precede cada complexo QRS ventricular no ritmo sinusal normal. Na derivação II, ela é geralmente positiva, arredondada em cúpula, com amplitude de 1 a 2,5 mm e duração de até 120 ms.
Na derivação V1, a onda P pode ser positiva, bifásica (início positivo, fim negativo) ou totalmente negativa — o que constitui uma variante normal. No aumento atrial esquerdo, surge uma fase negativa proeminente em V1 (P mitrale).
Nas derivações aVL e I, pode ser ligeiramente positiva ou bifásica. Nas derivações III e aVR, a polaridade depende da orientação do eixo P.
Uma onda P entalhada (em forma de M na derivação II) indica atraso na condução interatrial e frequentemente está associada ao aumento do átrio esquerdo ou bloqueio de Bachmann.
| Derivação | Eutrofia | Patologia |
|---|---|---|
| II | Positiva, 1–2,5 mm | >2,5 mm (hipertrofia atrial direita), entalhada |
| V1 | Positiva ou bifásica | Fase negativa proeminente (P mitrale) |
| aVF | Positivo | Negativa na extrasístole atrial inferior |
| V3–V4 | Pequena positiva | Variante normal ou origem atípica do ritmo |
Mecanismo
A onda P reflete a despolarização elétrica dos átrios direito e esquerdo. No ritmo sinusal, a excitação se propaga a partir do nó sinusal (localizado na região da chegada da veia cava superior no átrio direito) para baixo e para a esquerda através dos átrios, alcançando em seguida o nó AV.
A despolarização do átrio direito ocorre na primeira metade da onda P, e a do átrio esquerdo, na segunda metade. O eixo normal da onda P (direção do vetor de despolarização) geralmente coincide com o eixo normal do complexo QRS ou é próximo a ele, pois ambos os vetores apontam para baixo e para a esquerda.
A duração da onda P corresponde ao tempo necessário para a despolarização completa de ambos os átrios. O aumento atrial ou distúrbios de condução no sistema condutor atrial prolongam e deformam a onda P.
Normal e variantes
Amplitude: ≤2,5 mm nas derivações padrão (I, II, III, aVL, aVF, V2–V6); em V1 e aVL, tolera-se até ≤1,5 mm.
Duração: ≤120 ms (até 0,12 s ou até 3 quadradinhos na velocidade padrão de 25 mm/s).
Forma: monofásica positiva nas derivações II, aVF; monofásica negativa em aVR; bifásica em I, aVL, V1, V2 como variante normal.
Polaridade dependente do eixo: com um eixo P normal (−30° a +90°), a onda P é positiva em I e II, e negativa em aVR. Uma posição vertical do eixo P (superior a +90°) pode reduzir a amplitude em I e aumentá-la em III.
Em crianças: a onda P é mais pontiaguda e a amplitude pode ser ligeiramente maior (até 2–3 mm, dependendo da idade).
Variante P pulmonale (P pulmonale): onda P alta e pontiaguda (>2,5 mm) nas derivações II, III, aVF na hipertrofia atrial direita (DPOC, hipertensão pulmonar, tetralogia de Fallot). Eixo P desviado para a direita (>+90°).
Alterações patológicas
Onda P aumentada (P mitrale e P pulmonale):
- P mitrale: onda P entalhada (com dois picos) nas derivações I e II, duração >120 ms, componente negativo ou bifásica proeminente em V1; sinal de hipertrofia atrial esquerda.
- P pulmonale: onda P alta e pontiaguda (>2,5–3 mm) em II, III, aVF; eixo P desviado para a direita; sinal de hipertrofia atrial direita.
Onda P negativa nas derivações II, III, aVF: indica origem atípica do ritmo (extrasístole atrial, ritmo atrial ectópico, ritmo juncional, condução retrógrada).
Ausência de onda P antes do QRS: em caso de dissociação AV completa, fibrilação atrial (com linha de base ondulada em vez da onda P), ou quando a onda P está sobreposta ao complexo QRS ou onda T (P oculto, como na dissociação AV isorrítmica).
Onda P prolongada (>120 ms): pode ser consequência de bloqueio de condução interatrial (bloqueio de Bachmann), atraso na condução pelo átrio esquerdo ou hipertrofia atrial.
Onda P entalhada (bífida): indica excitação atrial assíncrona; comum na hipertrofia atrial esquerda, bloqueio de Bachmann ou lesão focal do miocárdio atrial.
Onda P bifásica com predomínio da fase negativa em V1: sinal de aumento do átrio esquerdo (formato P mitrale).
Causas de aumento e deformidade da onda P
Hipertrofia atrial esquerda:
- Hipertensão arterial, hipertrofia do ventrículo esquerdo
- Estenose e insuficiência mitral
- Cardiomiopatia dilatada
- Cardiomiopatia restritiva
Hipertrofia atrial direita:
- DPOC, cor pulmonale crônico
- Cardiopatias congênitas (comunicação interatrial, tetralogia de Fallot)
- Hipertensão pulmonar primária
- Hiperatividade atrial direita prolongada
Distúrbios de condução atrial:
- Bloqueio de Bachmann (bloqueio parcial da condução interatrial)
- Lentificação da condução por fibrose ou inflamação atrial
Origens atípicas do ritmo:
- Extrasístole atrial (onda P negativa antes do QRS ou sobreposta à onda T)
- Ritmo atrial ectópico
- Ritmo juncional (onda P ausente ou oculta no QRS/ST)
Outras causas:
- Gestação (extensão, aumento normal do volume cardíaco)
- Hipertireoidismo (metabolismo acelerado)
- Embolia pulmonar aguda (desvio do eixo P para a direita, às vezes P alto em DIII)
- Miocarditite infecciosa, pericarditite
O que não confundir
Onda U e onda P: A onda U aparece após a onda T, e a onda P, antes do complexo QRS. Em caso de condução AV acelerada ou pré-excitação, a onda P pode ficar muito próxima do QRS, mas inicia-se antes dele.
Sobreposição de P sobre T (onda P sobre a onda T) e P mascarada: com um intervalo PQ <120 ms (pré-excitação, excitabilidade aumentada), a onda P pode ficar oculta no final da onda T do ciclo anterior. Tentativas de alongar o intervalo AV (por exemplo, manobra vagal na taquicardia parassistólica) podem evidenciar uma onda P separada.
Onda f na fibrilação atrial e onda P: na fibrilação atrial, em vez de uma onda P nítida, observa-se uma ondulação irregular da linha de base (ondas f, de fibrilação). A onda P normal desaparece.
Onda P e onda R (na derivação aVR): em aVR, a onda P normal é negativa. Uma onda positiva em aVR pode ser interpretada erroneamente como parte do QRS se a sequência temporal não for observada.
Artefatos e onda P: tremor muscular ou movimento do paciente podem simular deformação da onda P. A comparação com outros ciclos e condições de registro ajuda a distinguir uma alteração real de um artefato.
Significado clínico e conduta
A onda P é utilizada para identificar o ritmo e avaliar a função atrial. Uma onda P normal antes de cada complexo QRS confirma o ritmo sinusal e a condução AV normal.
Onda P alargada e/ou deformada:
- Indica hipertrofia ou dilatação atrial, bem como potencial lentificação da condução
- Pode ser um marcador de risco para fibrilação atrial (especialmente com aumento do átrio esquerdo)
- Exige correlação clínica: avaliação das dimensões atriais ao ecocardiograma, investigação da causa (hipertensão arterial, valvopatia, DPOC)
Onda P negativa nas derivações DII, DIII, aVF:
- Indica uma origem atípica do ritmo
- Exige a determinação do tipo de arritmia e a busca pela causa (hipocalemia, hipóxia, intoxicação digitálica, arritmia primária)
Ausência ou mascaramento da onda P:
- Exige esclarecimento: se a onda P está dentro do complexo QRS ou do segmento ST (como no ritmo juncional), sobreposta à onda T (pré-excitação), ou totalmente ausente (fibrilação atrial)
- A fibrilação atrial exige a busca pela causa e a avaliação da frequência da resposta ventricular
Tática terapêutica:
- Ao detectar sinais de hipertrofia atrial — solicitar ecocardiograma, controlar a pressão arterial, tratar a doença de base (hipertensão, cardiopatia valvular)
- Em caso de onda P atípica e distúrbios do ritmo — determinar o tipo de arritmia, considerar consulta com arritmologista, solicitar Holter de ECG se necessário
- Em caso de intervalo PQ prolongado — excluir bloqueio AV; em caso de PQ curto — considerar pré-excitação (síndrome de WPW)
Erros frequentes na interpretação
- Confusão entre P e U: a onda U frequentemente passa despercebida, especialmente na hipocalemia ou sob o efeito de certos medicamentos. A onda P sempre precede o QRS, e a onda U aparece após a T; elas podem ser diferenciadas pela sequência temporal e morfologia.
- Superestimação de uma onda P de baixa amplitude em V1: normalmente, a onda P em V1 pode ser bifásica ou até totalmente negativa — isso não significa obrigatoriamente um *P mitrale*. É necessário observar a amplitude da fase negativa (>1,0 mm) e a morfologia na derivação DII (entalhe, prolongamento).
- Medição incorreta da duração da onda P: a duração é medida do início ao fim da onda, incluindo ambas as fases de uma onda P bifásica. Não é raro o erro de considerar apenas a parte visível, especialmente se a onda P começa no final de um pequeno quadrado.
- Ignorar a posição do eixo P: uma onda P negativa em DII–DIII com P positivo em aVL pode ser uma variante na verticalização do eixo P, mas também pode indicar um foco ectópico. É preciso verificar o eixo do complexo QRS e correlacioná-lo com a clínica.
- Confusão entre P mitrale e bloqueio interatrial: ambos cursam com entalhe e prolongamento da onda P, mas o *P mitrale*, predominantemente em DII e V1, apresenta a forma entalhada característica em "M", enquanto o bloqueio interatrial manifesta-se por um prolongamento mais uniforme. Informações clínicas (hipertensão arterial, estenose mitral versus cardiomiopatia) ajudam a esclarecer.
P normal: ≤2,5 mm de altura, ≤120 ms de largura, monofásica em DII (*P pulmonale* — pontiaguda para cima; *P mitrale* — entalhada em DII e negativa em V1).
1. No ECG de um paciente, a onda P na derivação DII é entalhada (duplo pico), com duração de 140 ms, e em V1 predomina a fase negativa. O que isso indica?
Uma onda P entalhada em DII, prolongada (>120 ms) e com predomínio da fase negativa em V1 são achados clássicos de hipertrofia e aumento do átrio esquerdo (*P mitrale*). O *P pulmonale* é caracterizado por uma onda P alta e pontiaguda em DII–DIII, sem entalhe.
2. Qual é a duração normal da onda P?
De acordo com os padrões da ACCF/AHA e as diretrizes da ESC, a duração normal da onda P não ultrapassa 120 ms (0,12 s). Com uma velocidade de papel de 25 mm/s, isso corresponde a 3 quadradinhos (cada quadradinho = 40 ms). O prolongamento >120 ms indica atraso na condução intra-atrial.
3. Paciente com DPOC. No ECG, nas derivações DII, DIII, aVF, a onda P é alta e pontiaguda (3 mm); em V1, é positiva e alta. O eixo P está desvio para a direita (+110°). Isso é um sinal de:
Uma onda P alta e pontiaguda (>2,5 mm) em DII, DIII, aVF, positiva e alta em V1, com eixo P >90°, são sinais típicos de *P pulmonale*, indicando hipertrofia do átrio direito na DPOC e na hipertensão pulmonar crônica. O *P mitrale* seria entalhado e apresentaria fase negativa em V1.
Perguntas frequentes
Como diferenciar o *P mitrale* do *P pulmonale* no ECG?
*P mitrale* (hipertrofia do átrio esquerda): onda P entalhada ou com duplo pico nas derivações DI e DII (dois ápices), duração >120 ms, fase negativa proeminente em V1. *P pulmonale* (hipertrofia do átrio direito): onda P alta e pontiaguda em DII, DIII, aVF (>2,5 mm), frequentemente ≤120 ms, eixo P desviado para a direita (>+90°), podendo ser positiva e alta em V1.
A onda P pode ser negativa na normalidade?
Sim. Nas derivações aVR e V1, uma onda P negativa é normal. Nas derivações DIII e aVL, pode ser ligeiramente negativa quando o eixo P está verticalizado. Contudo, uma onda P negativa nas derivações DII e aVF, na presença de complexos QRS nessas mesmas derivações, indica uma origem atípica do ritmo e requer investigação.
O que significa uma onda P alargada (estendida)?
Uma onda P >120 ms indica atraso na condução intra-atrial ou aumento do tamanho atrial (mais frequentemente o esquerdo). Causas: hipertensão arterial, hipertrofia atrial esquerda, bloqueio da condução interatrial (bloqueio de Bachmann), inflamação ou fibrose da musculatura atrial. Exige ecocardiograma para avaliar as dimensões atriais.
Por que a onda P pode ficar oculta no complexo QRS ou na onda T?
Em caso de intervalo PQ curto (pré-excitação, síndrome de WPW) ou dissociação AV paralela, a onda P pode coincidir totalmente no tempo com o complexo QRS ou estar sobreposta ao início ou fim da onda T. Nesses casos, a onda P não é visível no ECG, mas pode ser evidenciada ao prolongar o intervalo AV (manobras vagais, adenosina).
Uma onda P anormal é sinal de doença cardíaca?
Uma onda P anormal exige correlação clínica. O aumento do átrio esquerdo está frequentemente associado à hipertensão arterial ou a valvopatias e pode ser um marcador de risco para fibrilação atrial. No entanto, nem todas as alterações da onda P indicam doença grave; algumas variantes podem ser características individuais. O ecocardiograma e o contexto clínico são essenciais para uma interpretação correta.
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Ainda na seção «Fundamentos: ondas, intervalos, eixos»
Fontes
- Goldberger AL, Goldberger ZD, Shvilkin A. «Goldberger's Clinical Electrocardiography», 10th ed., 2018
- Surawicz B., Knilans T. "Electrocardiography in Clinical Practice", 6th ed., 2008
- Orlov V. V. "Rukovodstvo po elektrokardiografii", 8th ed., 2017
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.