Critérios eletrocardiográficos
- Na derivacao I, o complexo QRS e predominantemente positivo (R > S)
- Na derivacao aVL, o complexo QRS e predominantemente positivo ou isodifasico (R ≥ S)
- Na derivacao II, o complexo QRS e positivo (R > S); sua amplitude e geralmente menor ou comparavel a amplitude na derivacao I
- Na derivacao aVF, o complexo QRS e geralmente isodifasico ou positivo de pequena/moderada amplitude
- Na derivacao III, o complexo QRS e frequentemente negativo (S > R) ou isodifasico
- O angulo alfa, calculado pelo metodo de duas derivacoes (I e III ou I e aVF) ou pela soma das amplitudes em todas as derivacoes dos membros, e de 0° a +30°
Como aparece no ECG
A posicao horizontal do EED e determinada pela configuracao do complexo QRS nas derivacoes padrao dos membros. Na derivacao I, registra-se uma onda R alta, uma onda S de pequena amplitude ou ausencia de S. Na derivacao aVL, o complexo QRS tambem e predominantemente positivo, embora a amplitude de R possa ser menor do que na derivacao I. Na derivacao II, a onda R e preservada e excede a S, mas sua amplitude geralmente e menor ou comparavel a amplitude na derivacao I.
Na derivacao aVF, o complexo QRS e geralmente isodifasico ou positivo de pequena/moderada amplitude; a projecao do vetor medio no eixo aVF e proxima de zero ou pequena. Na derivacao III, o cenario muda: o complexo QRS frequentemente se torna negativo (S profunda, R baixa) ou isodifasico (R = S). Essa distribuicao de amplitudes reflete a projecao do vetor medio QRS ao longo do eixo horizontal, mais proximo da derivacao I.
O quadro qualitativo descrito (QRS positivo em I e II, negativo em III) indica apenas de forma orientativa a posicao horizontal ou orientada a esquerda do EED — ele nao exclui um pequeno angulo negativo. A faixa exata de 0°…+30° e estabelecida apenas pelo calculo do angulo alfa: pelo metodo de duas derivacoes (I e III ou I e aVF) ou pela soma das amplitudes das ondas em todas as seis derivacoes dos membros.
Mecanismo
O eixo eletrico do coracao reflete o vetor de despolarizacao ventricular sombrio no plano frontal. Sua posicao depende da posicao anatomica do coracao no torax, do tamanho e da massa das camaras, da sequencia de ativacao ventricular e do sistema de conducao — sendo o resultado da somacao de varios vetores elementares, e nao o reflexo de um unico parametro anatomico. Normalmente, o vetor resultante e direcionado para a esquerda e para baixo, em direcao ao apex cardiaco. Na posicao horizontal do EED (angulo alfa de 0° a +30°), o vetor e direcionado predominantemente para a esquerda — desde a direcao horizontal ate ligeiramente inferior esquerda, ou seja, mais proximo ao polo positivo da derivacao I, sem desvio acentuado para cima ou para baixo.
Esta orientacao e encontrada em individuos com constituicao hiperesthenica (torax largo, posicao alta do diafragma), nos quais o coracao esta localizado de forma mais horizontal, o que faz com que o eixo de sua posicao anatomica tambem desloque a projecao do vetor resultante para mais perto da linha horizontal.
Variantes da normalidade
A posicao horizontal do EED e uma variante da normalidade e e encontrada em pessoas saudaveis. E mais frequentemente registrada em individuos com biotipo hiperesthenico e em casos de obesidade. Durante a gravidez, sao possiveis alteracoes na posicao do coracao e do EED, geralmente um pequeno desvio para a esquerda, mas a posicao horizontal nao e um sinal tipico ou obrigatorio. Em atletas, o EED horizontal pode ocorrer como uma característica anatomica, mas por si so nao indica hipertrofia ventricular esquerda fisiologica e nem confirma o condicionamento fisico.
Na posicao supina, o eixo do coracao pode se deslocar para uma posicao horizontal devido a mudanca na posicao do diafragma. Em idosos, a posicao horizontal do EED tambem nao e incomum. E importante ressaltar que a posicao horizontal do EED por si so nao e um sinal de patologia e nao requer investigacao adicional ou tratamento se nao houver outras alteracoes no ECG.
O que não confundir
A posicao horizontal do EED deve ser distinguida do desvio do EED para a esquerda. O desvio para a esquerda e diagnosticado quando o angulo alfa e inferior a −30° (na classificacao aceita, a faixa e de −30° a −90°); o complexo QRS na derivacao II torna-se predominantemente negativo (S > R), e registra-se um R alto em aVL. Na posicao horizontal do EED, a onda R na derivacao II e preservada e excede a S.
O bloqueio do ramo esquerdo (fasciculo anterior) requer, via de regra, um desvio acentuado do eixo para a esquerda — angulo alfa em torno de −45° ou menos (a propria faixa de −30°…−44° de desvio esquerdo sem criterios adicionais nao diagnostica o bloqueio), morfologia qR caracteristica em I e aVL, rS em II, III e aVF, e o tempo ate o pico da onda R (R-wave peak time) em aVL geralmente ≥ 45 ms. O diagnostico baseia-se no conjunto desses sinais, e nao em um deles isoladamente, exigindo a exclusao de outras causas de desvio para a esquerda (infarto do miocardio da parede inferior, HVE). A posicao horizontal do EED nao e acompanhada por tais alteracoes.
A hipertrofia ventricular esquerda pode causar posicao horizontal ou desvio do EED para a esquerda, mas e acompanhada por criterios eletrocardiograficos caracteristcos. Sao aplicados criterios de voltagem — indice de Sokolow–Lyon (S em V1 + R em V5 ou V6) ≥ 35 mm, criterio de voltagem de Cornell (S em V3 + R em aVL > 28 mm em homens e > 20 mm em mulheres), alem de escores combinados (produto de Cornell, criterios de Romhilt–Estes), que levam em conta voltagem, duracao do QRS e sinais de sobrecarga. Quaisquer desses sinais de ECG de provavel HVE possuem sensibilidade e especificidade limitadas e nao confirmam a hipertrofia anatomica — a avaliacao definitiva do tamanho e da massa do VE requer contexto clinico e, se indicado, ecocardiografia. Com um EED horizontal normal, a voltagem e o segmento ST–T estao geralmente dentro dos limites da normalidade.
Significado clínico
A posicao horizontal isolada do EED dentro da faixa aceita (0°…+30°) geralmente nao tem significado prognostico independente. Trata-se de uma variante constitucional que reflete a posicao anatomica do coracao, nao exigindo tratamento especifico. Ao mesmo tempo, a alteracao do eixo pode ser um sinal secundario de doenca se for acompanhada por outras alteracoes clinicas ou no ECG, devendo o medico certificar-se de que o ECG nao apresenta sinais de hipertrofia ventricular esquerda com sobrecarga sistolica, bloqueios de ramo ou isquemia miocardica.
Ao detectar a posicao horizontal do EED em um paciente com hipertensao arterial ou outros fatores de risco cardiovascular, deve-se avaliar a voltagem do QRS e o segmento ST–T para excluir hipertrofia ventricular esquerda precoce. Em atletas, a posicao horizontal do EED combinada com alta voltagem do QRS, sem sinais de sobrecarga, e considerada uma possivel variante de adaptacao fisiologica, mas por si so nao a comprova.
Erros frequentes na interpretação
Erro 1. Interpretar a posicao horizontal do EED como um desvio para a esquerda. E necessario medir com precisao o angulo alfa: se ele estiver na faixa de 0° a +30°, trata-se de posicao horizontal, e nao de desvio para a esquerda (< −30°).
Erro 2. Diagnosticar bloqueio do fasciculo anterior esquerdo com um angulo alfa em torno de +15–20°. Para o bloqueio divisional, exige-se um desvio acentuado do EED para a esquerda (geralmente alfa ≤ −45°) e alteracoes especificas na morfologia do QRS (qR em I, aVL, rS em II, III, aVF, tempo ate o pico de R em aVL ≥ 45 ms), alem da exclusao de outras causas de desvio esquerdo.
Erro 3. Superdiagnostico de hipertrofia ventricular esquerda apenas com base na posicao horizontal do EED. Para o laudo eletrocardiografico de provavel HVE, sao necessarios criterios de voltagem e/ou combinados (indice de Sokolow–Lyon, criterio de Cornell, criterios de Romhilt–Estes); a avaliacao final requer contexto clinico e ecocardiografia.
Erro 4. Ignorar o contexto clinico: em hiperesthenicos e atletas, a posicao horizontal do EED e normal e nao exige investigacao adicional se o restante do ECG estiver normal.
Erro 5. Mediciou incorretamente o angulo alfa: esquecer de considerar a amplitude das ondas na derivacao III ou aVF, o que leva a uma determinacao imprecisa da posicao do EED.
1. No ECG, calcula-se o angulo alfa = +15°. Na derivacao I, registra-se uma onda R alta e uma onda S de pequena amplitude. Na derivacao aVL, o complexo QRS e positivo. Na derivacao II, a onda R > S, mas a amplitude de R e menor do que na derivacao I. Na derivacao III, o complexo QRS e negativo. Qual e a posicao do EED?
O eixo elétrico calculado α = +15° encontra-se na faixa de 0° a +30°, o que corresponde à posição horizontal do EES; a imagem qualitativa (R alto em I e aVL, R > S em II, QRS negativo em III) é compatível com isso. Sem o cálculo do eixo, a mesma imagem qualitativa por si só não excluiria um pequeno ângulo negativo.
2. Em um paciente com biótipo hiperestênico, o ECG mostra α = +20°. Qual conclusão deve ser dada?
O ângulo α = +20° corresponde à posição horizontal do EES (de 0° a +30°). Em pacientes hiperestênicos, esta é uma variante da normalidade, decorrente da posição anatômica do coração. Não requer exames especiais ou tratamento.
3. Como diferenciar a posição horizontal do EES do bloqueio divisional anterossuperior do ramo esquerdo?
A principal diferença: no bloqueio divisional anterossuperior, exige-se um desvio axial esquerdo acentuado (geralmente ângulo α ≤ –45°), na derivação II o complexo QRS torna-se predominantemente negativo (rS), sendo característicos o padrão qR em I, aVL e rS em II, III, aVF, além do aumento do tempo até o pico de R em aVL. Na posição horizontal do EES, o ângulo α situa-se entre 0° e +30°, e na derivação II a onda R > S.
Perguntas frequentes
A posição horizontal do EES é normal ou patológica?
Esta é uma variante da normalidade. A posição horizontal do EES é encontrada em pessoas saudáveis, especialmente com biótipo hiperestênico, em atletas e em algumas gestantes. Não requer tratamento se não houver outras alterações patológicas no ECG.
Como diferenciar a posição horizontal do EES do desvio para a esquerda?
A principal diferença é o ângulo α. Posição horizontal: ângulo α de 0° a +30°, com onda R > S na derivação II. Desvio para a esquerda: ângulo α menor que −30°, com onda S > R na derivação II e onda R alta em aVL. O desvio para a esquerda frequentemente apresenta sinais de bloqueio divisional anterossuperior ou HVE, mas o limite exato é estabelecido pelo cálculo do ângulo e não apenas pela avaliação qualitativa das ondas.
A posição horizontal do EES pode ser um sinal de hipertrofia ventricular esquerda?
A posição horizontal do EES por si só não é um sinal de HVE. Para o diagnóstico eletrocardiográfico de possível HVE, são necessários critérios de voltagem ou combinados (índice de Sokolow-Lyon ≥ 35 mm, critério de Cornell: S em V3 + R em aVL > 28 mm em homens, > 20 mm em mulheres, critérios de Romhilt-Estes). Sinais de sobrecarga sistólica (inpRESSão do segmento ST, onda T negativa em I, aVL, V5–V6) aumentam a probabilidade de HVE clinicamente significativa, mas a avaliação definitiva requer ecocardiograma.
O que o médico deve fazer ao identificar a posição horizontal do EES?
Certificar-se de que o restante do ECG está normal: ausência de sinais de HVE com sobrecarga, bloqueios divisionais ou de ramos e isquemia. Considerar a constituição física do paciente (hiperestênico, atleta, gravidez). Se não houver queixas ou outras alterações, nenhum exame adicional é necessário. Na presença de fatores de risco (HAS, obesidade), avaliar a voltagem e o segmento ST–T para excluir HVE precoce.
Em que tipo de pessoas a posição horizontal do EES é mais comum?
A posição horizontal do EES é característica de indivíduos com biótipo hiperestênico (tórax largo, diafragma alto), alguns atletas, gestantes e pacientes com obesidade. Também pode ser observada em pessoas saudáveis na posição supina e em idosos.
Curso de ECG
Interpretação do básico ao infarto — para ler qualquer traçado seguindo um algoritmo.
- Videoaulas e teoria sobre cada tema
- Casos clínicos do simulador após cada aula
- Simulador de ECG sem limite diário
- Guia prático «Todo o ECG em 25 minutos»
Simulador de traçados
ECG, radiologia, histologia, anatomia patológica, farmacologia — milhares de flashcards com explicações.
- Traçados reais, e não desenhos de livro didático
- Resposta e explicação imediatas
- Sequências e acompanhamento de progresso no perfil
Termos relacionados
Ainda na seção «Fundamentos: ondas, intervalos, eixos»
Fontes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 9th ed., 2017
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed., 2008
- Orlov V.N. Guia de Eletrocardiografia, 9ª ed., 2017
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.