Critérios eletrocardiográficos
- Ritmo: ritmo sinusal — ondas P regulares de origem sinusal, habitualmente positivas em I, II e aVF, negativas em aVR; em III, a amplitude e a polaridade de P podem variar; uma onda P negativa em aVF é um sinal de ritmo ectópico (atrial baixo) e não uma variante da normalidade; a condução de cada onda P para o QRS é avaliada separadamente e não é considerada um sinal obrigatório de ritmo sinusal (na BAV, parte das ondas P não é conduzida)
- Frequência: pelo intervalo RR (FC = 300 / número de quadrados grandes de RR a 25 mm/s ou 60 / RR em segundos); para ritmo irregular — a média de uma gravação de 10 segundos ou o número de complexos QRS em 6 segundos × 10
- Regularidade: o RR é avaliado visualmente e analisado quantitativamente considerando o contexto clínico (pequena variabilidade na arritmia sinusal, irregularidade acentuada na fibrilação atrial)
- Eixo elétrico do QRS: normal aproximadamente de −30° a +90° em adultos; inferior a −30° — desvio para a esquerda, superior a +90° — desvio para a direita; avaliado pela proporção das ondas em I e aVF (método dos quadrantes) ou pela derivação isoeletrica
- Onda P: formato, amplitude em II e V1; P ≥ 2,5 mm em II — critério de anomalia atrial direita (P pulmonale), inespecífico e que requer correlação clínica; P ≥ 120 ms, entalhe em II com intervalo entre os picos ≥ 40 ms, parte terminal negativa em V1 com profundidade ≥ 1 mm e duração ≥ 40 ms — sinais de anomalia atrial esquerda
- Intervalo PR (PQ): 120–200 ms, geralmente constante; o prolongamento progressivo com perda de QRS é um achado patológico (BAV de 2º grau tipo Mobitz I)
- Complexo QRS: largura normal até 100–110 ms; Q/QS patológico — em duas derivações contíguas da mesma área, habitualmente com duração ≥ 40 ms e profundidade ≥ 1 mm (ou ≥ 25% da amplitude do R subsequente na derivação onde isso for especificado separadamente); Q em III e aVR, bem como pequenos Q septais em I, aVL, V5–V6, podem ser variantes da normalidade, enquanto QS/Q em V1–V3 exigem interpretação cautelosa (podem ser normais devido a rotações cardíacas); a zona de transição situa-se habitualmente em V3–V4
- Segmento ST e onda T: o desvio do ST é avaliado em derivações contíguas em relação à linha TP/PR, no ponto J e nos pontos subsequentes; critérios para nova elevação do ST no ponto J (Definição Universal/ESC): ≥ 1 mm em duas derivações contíguas (exceto V2–V3); em V2–V3 — ≥ 2 mm em homens com idade ≥ 40 anos, ≥ 2,5 mm em homens com idade < 40 anos e ≥ 1,5 mm em mulheres, independentemente da idade; separadamente, são considerados os equivalentes de oclusão (IM posterior, elevação de ST em aVR em doença multivascular, ondas de de Winter) e as ondas T isquêmicas; um novo bloqueio de ramo por si só não é considerado um equivalente automático de IAMCSST, e um único ECG sem alterações não exclui a SCA
- Intervalo QT: medido do início do complexo QRS até o final da onda T; QTc calculado pela fórmula de Bazett (com cautela fora da FC normal), normal de até ~440–450 ms em homens, ~460 ms em mulheres; em casos de taquicardia/bradicardia acentuadas e prolongamento induzido por medicamentos, utilizam-se fórmulas alternativas (Fridericia)
Como aparece no ECG
O algoritmo não consiste em «encontrar o diagnóstico imediatamente», mas sim na verificação sistemática de cada elemento do traçado.
1. Ritmo. Avalia-se se existem ondas P regulares de origem sinusal: habitualmente positivas em I, II e aVF, negativas em aVR; em III, a polaridade e a amplitude podem variar. Verifica-se separadamente se cada onda P é conduzida ao QRS com um intervalo PR estável — esta não é uma condição obrigatória para o ritmo sinusal, uma vez que, no BAV, parte dos impulsos não é conduzida.
2. Frequência (FC). A 25 mm/s e com ritmo regular: FC = 300 / (número de quadrados grandes no RR), ou 1500 / (número de quadrados pequenos). Para ritmo irregular: contam-se os complexos QRS em 6 segundos e multiplicam-se por 10.
3. Regularidade. Os intervalos RR são comparados visualmente e, se necessário, medidos; uma pequena variabilidade é normal na arritmia sinusal, enquanto uma irregularidade acentuada é típica da fibrilação atrial.
4. Eixo elétrico (EEc). Avaliado pelas derivações dos membros: o eixo normal situa-se aproximadamente entre −30° e +90°. Utiliza-se o método dos quadrantes (proporção de R e S em I e aVF) ou busca-se a derivação isoeletrica.
5. Onda P. Amplitude em II, morfologia em V1; entalhes, largura e a parte terminal em V1 indicam anomalia atrial.
6. Intervalo PR. Do início da onda P até o início do QRS, com normalidade entre 120–200 ms, habitualmente constante.
7. Complexo QRS. Largura (normal ≤ 110 ms), formato, onda Q no contexto de duas derivações contíguas, zona de transição.
8. Segmento ST e T. Desvios do ST em derivações contíguas, formato da onda T, presença de alterações secundárias em caso de bloqueio ou hipertrofia.
9. Intervalo QT. Medido do início do QRS até o final da onda T na derivação onde o seu término for mais nítido, corrigido pela frequência cardíaca.
10. Conclusão. O resultado de cada etapa é formulado com a indicação de derivações específicas e parâmetros numéricos.
Mecanismo
Cada etapa do algoritmo reflete uma fase da atividade elétrica do coração: a onda P corresponde à despolarização atrial, o intervalo PR reflete a condução através do sistema intra-atrial, nódulo AV, feixe de His e sistema de His-Purkinje; o complexo QRS corresponde à despolarização ventricular, o segmento ST ao período de platô (fase 2) e repolarização precoce, e a onda T ao término da repolarização ventricular. Uma alteração em qualquer etapa manifesta-se no elemento correspondente do ECG, pelo que a análise sistemática ajuda a localizar o problema: falha na geração do impulso (P, ritmo), na condução (PR, QRS) ou na repolarização (ST-T).
Como medir
Ações práticas à beira do leito ou na mesa de trabalho:
- verificar a calibração e a velocidade de registro (padrão de 25 mm/s, 10 mm/mV) antes de realizar qualquer medição;
- avaliar a qualidade do registro (derivação da linha de base, interferência da rede elétrica, tremor muscular) antes da interpretação;
- medir os intervalos na derivação onde os limites das ondas forem claramente visíveis, e não em uma escolha arbitrária;
- analisar todas as 12 derivações, comparando os achados entre derivações vizinhas da mesma parede;
- comparar com os ECGs anteriores do paciente, caso estejam disponíveis — isso multiplica a precisão em casos duvidosos.
Variantes do algoritmo
Não existe um único algoritmo estritamente regulamentado, mas a maioria dos manuais (Hampton, Goldberger, Orlov) propõe uma sequência semelhante: ritmo → frequência → regularidade → eixo → P → PR → QRS → ST-T → QT. Alguns esquemas alteram a posição da avaliação do eixo ou do PQ em relação um ao outro — a ordem entre eles não é fundamental, desde que se mantenha a lógica: primeiro os elementos atriais, depois os ventriculares e, por fim, a repolarização. Em situações de urgência (suspeita de SCA, arritmia hemodinamicamente significativa), além da avaliação rápida do ritmo, procuram-se imediatamente alterações no segmento ST-T, sem aguardar o algoritmo completo.
Erros frequentes na interpretação
- Leitura «de trás para frente»: observar imediatamente a elevação do segmento ST, ignorando a avaliação do ritmo e da onda P — o que pode levar a perder uma fibrilação atrial, um bloqueio ou outra patologia atrial que mascare o quadro real.
- Incompatibilidade entre P e QRS na dissociação: na dissociação AV ou no BAV total, as ondas P e os complexos QRS coexistem de forma independente, sendo facilmente confundidos com extrassístoles.
- Medição sempre na mesma derivação: o PQ, o QT e a amplitude da onda T devem ser buscados onde os limites estiverem mais nítidos (derivada II para o PQ, V5 ou II para o QT), caso contrário obtém-se um erro sistemático.
- Ignorar a calibração: sem verificar se está a 25 mm/s e 10 mm/mV, todos os critérios numéricos (duração, amplitude) perdem o sentido.
- Diagnóstico baseado em uma única derivação: o segmento ST ou a onda T devem ser avaliados apenas no contexto das derivações vizinhas da mesma parede, sob o risco de tomar um artefato por isquemia.
Significado clínico e conduta
O algoritmo passo a passo reduz o risco de erro diagnóstico e torna o laudo reprodutível. O médico deve registrar o resultado de cada etapa (ritmo, FC, eixo, intervalos, morfologia do QRS e ST-T) no laudo, em vez de se limitar ao diagnóstico final — o que facilita a revisão por outro especialista e a comparação evolutiva.
Qualquer achado que altere a conduta (supradesnível/infradesnível de ST, QRS alargado, Q patológico, prolongamento pronunciado do QT) deve ser descrito com a indicação de derivações específicas e parâmetros numéricos.
Na suspeita de síndrome coronariana aguda com supradesnível de ST diagnóstico, são necessários avaliação clínica imediata e ativação da via de reperfusão (ICP primária ou trombolise); a mesma urgência se aplica aos equivalentes de oclusão (infarto posterior, supradesnível de ST em aVR em doença multivascular, ondas de de Winter). Na SCA sem supradesnível de ST, a conduta é escolhida com base na clínica, ECG, troponina e escores de risco: estratégia invasiva imediata é indicada em risco muito alto, estratégia invasiva precoce (<24 h) em risco alto pelos critérios da ESC; para os demais pacientes, são possíveis estratégia invasiva seletiva ou tratamento conservador com estratificação de risco obrigatória. No prolongamento acentuado do QT, avaliam-se medicamentos, eletrólitos e o risco de torsades de pointes. Na BAV total ou taquiarritmia instável com comprometimento hemodinâmico, é necessária assistência de emergência. O ECG não deve ser interpretado isoladamente dos sintomas, da hemodinâmica e da anamnese.
Ritmo-Frequência-Eixo-P-PQ-QRS-ST-T-QT — dos átrios aos ventrículos, da despolarização à repolarização
1. Qual dos seguintes passos é o primeiro no algoritmo padrão de interpretação do ECG?
O ritmo é avaliado primeiro, pois dele depende a interpretação de todos os elementos subsequentes do ECG, incluindo a própria capacidade de medir os intervalos e determinar se P e QRS estão relacionados.
2. Como calcular a FC pelo ECG a uma velocidade de registro de 25 mm/s e ritmo regular?
A 25 mm/s, um quadrado grande (5 mm) corresponde a 0,2 s, portanto 300 / RR (em quadrados grandes) = FC por minuto.
3. Em uma situação clínica de emergência (dor torácica, suspeita de SCA), é correto avaliar primeiro completamente o ritmo e a onda P para só depois olhar o segmento ST?
Na suspeita de síndrome coronariana aguda, é necessária a identificação imediata de alterações diagnósticas ST-T para ativar a via de reperfusão, portanto elas são avaliadas em caráter de urgência, em paralelo com a avaliação rápida do ritmo.
Perguntas frequentes
Em qual ordem é correto ler o ECG?
Ordem padrão: ritmo, frequência, regularidade, eixo elétrico, onda P, intervalo PR, complexo QRS, segmento ST e onda T, intervalo QT. Essa sequência estrutura a análise e reduz o risco de deixar passar algum achado. Registre o resultado de cada etapa no laudo.
É preciso olhar imediatamente para o supradesnível de ST em caso de dor torácica?
Em uma situação clínica de emergência (suspeita de SCA, síncope, instabilidade hemodinâmica), as alterações ST-T e os sinais de isquemia aguda são avaliados imediatamente, em paralelo com a avaliação rápida do ritmo, sem aguardar o algoritmo completo. Em seguida, realiza-se a análise sistemática do ritmo, da condução e dos demais parâmetros.
Por que a ordem importa e não apenas «olhar para tudo»?
A leitura caótica do traçado aumenta o risco de perder achados sutis (bloqueio leve, prolongamento do QT, Q pequeno). Um algoritmo fixo torna a análise reprodutível entre diferentes médicos e mais fácil de verificar.
Como calcular rapidamente a FC pelo ECG sem calculadora?
Na velocidade de 25 mm/s, conta-se o número de quadrados grandes (5 mm) entre R adjacentes e divide-se 300 por esse número. Para ritmo irregular: conta-se o número de QRS em 6 segundos (30 quadrados grandes) e multiplica-se por 10.
O que fazer se uma das etapas do algoritmo estiver fora da normalidade?
O desvio é registrado no laudo com a indicação das derivações e parâmetros numéricos, prosseguindo-se então com a análise das demais etapas. Um único achado não deve interromper todo o algoritmo, visto que frequentemente as alterações vêm associadas (bloqueio de ramo + hipertrofia, por exemplo).
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Termos relacionados
Ainda na seção «Fundamentos: ondas, intervalos, eixos»
Fontes
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- Diretrizes ESC sobre SCA 2023; AHA/ACCF/HRS sobre padronização do ECG 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.