Critérios eletrocardiográficos
- O componente negativo do QRS que vem após a onda R é a onda S; o componente negativo antes da R é a onda Q; se a deflexão inicial negativa não for seguida por R, o complexo inteiro é denominado QS
- Mede-se a profundidade da linha de base até o ponto mais baixo da onda, em mm (1 mm = 0,1 mV com calibração padrão)
- Em V1–V2, a onda S costuma ser profunda (o vetor resultante da despolarização aponta para a esquerda e para trás, em direção ao VE volumoso, ou seja, afastando-se dessas derivações)
- Em V5–V6, a onda S costuma ser pequena ou ausente; uma onda S profunda em V5–V6 é atípica para a normalidade
- A relação R/S nas derivações precordiais é utilizada para avaliar a zona de transição (geralmente entre V3 e V4)
- O desaparecimento de S em V5–V6 é normalmente o padrão de crescimento progressivo de R; a persistência de R/S<1 ou R≤S em derivações precordiais mais tardias é avaliada como zona de transição tardia, e a dinâmica insuficiente do crescimento de R de V1 a V4 é avaliada como progressão deficiente de R
- Na avaliação da hipertrofia ventricular esquerda, a amplitude de S em V1 é somada à amplitude de R em V5 ou V6 (índice de Sokolow-Lyon, limiar ≥35 mm)
Como aparece no ECG
A onda S é o terceiro componente do complexo QRS clássico (após Q e R), sendo uma deflexão negativa abaixo da linha de base. Sua forma e profundidade variam muito entre as derivações.
Nas derivações precordiais direitas (V1–V2), a onda S costuma ser profunda: após a ativação septal inicial, o vetor de despolarização principal aponta predominantemente para a esquerda e para trás devido à maior massa do VE. Portanto, em V1–V2, ele se afasta do eletrodo e forma a onda S. À medida que se avança para as derivações precordiais esquerdas (V5–V6), a amplitude de R aumenta e a de S diminui ou desaparece — isso forma o padrão normal de crescimento de R e diminuição de S para a esquerda.
Nas derivações dos membros, a forma de S depende da posição do eixo elétrico do coração (EEC). Na posição vertical do eixo elétrico, uma onda S profunda é típica da derivação I. Com o desvio do eixo para a esquerda, um QRS predominantemente negativo é típico da derivação III e, em desvios mais acentuados, também de II e aVF; aVF não é considerado um sinal obrigatório especificamente da posição horizontal do coração, pois são conceitos diferentes.
Padrão aproximado por zonas:
| Derivação | Profundidade típica de S |
|---|---|
| V1–V2 | profunda |
| V3–V4 | zona de transição, R≈S |
| V5–V6 | pequena ou ausente |
Se após a onda S surgir uma segunda deflexão positiva, ela é designada como R' (por exemplo, o complexo rSR' no bloqueio de ramo direito).
Mecanismo
A onda S é formada pela parte final da despolarização ventricular — a onda de excitação afasta-se do eletrodo que registra a derivação, criando uma deflexão negativa. Na normalidade, a despolarização do septo interventricular ocorre da esquerda para a direita (produzindo uma pequena onda r inicial em V1 e q em V5–V6) e, em seguida, a maior parte da excitação se propaga por ambos os ventrículos, com predomínio do ventrículo esquerdo por ser mais espesso. O vetor resultante aponta para a esquerda e para trás (em direção ao ventrículo esquerdo), de modo que as derivações precordiais direitas registram esse vetor que se afasta como uma onda S profunda, e as esquerdas, como uma onda R alta com uma onda S pequena ou ausente.
Variantes da normalidade
- Onda S profunda em V1–V2 em jovens e indivíduos astenicos
- Persistência de S em V5–V6 (desaparecimento tardio de S/progressão deficiente de R à esquerda) — encontrada em alguns indivíduos saudáveis, especialmente jovens, sendo avaliada em conjunto com o restante do ECG
- Onda S na derivação III como parte da variação normal da posição do eixo elétrico
- Ausência de S nas derivações precordiais esquerdas em alguns indivíduos saudáveis com posição horizontal do coração
Alterações patológicas
- Onda S profunda que persiste em todas as precordiais até V5–V6 (progressão deficiente de R / zona de transição tardia) — um achado avaliado em conjunto com outros dados (pode ocorrer no bloqueio de ramo direito, hipertrofia ventricular direita, doença pulmonar obstrutiva crônica, infarto anterior prévio)
- Ausência da diminuição normal de S de V1 a V6 (persistência de uma onda S profunda e dominante à esquerda com crescimento insuficiente de R) — avaliada junto com a amplitude de R
- QRS predominantemente negativo em I, frequentemente também em aVL, com desvio do eixo elétrico para a direita
- S profunda em III, aVF com desvio do eixo elétrico para a esquerda
- Participação de S nas fórmulas dos critérios de voltagem para hipertrofia ventricular (índice de Sokolow-Lyon: S em V1 + R em V5 ou V6)
O que não confundir
A onda S é confundida com a onda Q — a diferença está na ordem: a Q é sempre o primeiro componente do QRS e precede a R, enquanto a S é a deflexão negativa após a R. Se após a deflexão negativa inicial não houver nenhuma onda R, o complexo inteiro é chamado de QS, e não Q. O bloqueio de ramo direito não é identificado por uma S profunda em V1, mas sim pela onda R' positiva terminal nas derivações V1–V2 (padrão rsR'/rSR') combinada com uma onda S terminal larga em I, aVL, V5–V6; o bloqueio completo apresenta QRS ≥120 ms, e o incompleto geralmente 110–119 ms em adultos. O padrão SI SII SIII refere-se a ondas S proeminentes ou predominantes nas derivações I, II e III; é um padrão inespecífico avaliado em conjunto com o eixo elétrico, a morfologia do QRS e a clínica, não devendo ser confundido com uma simples onda S profunda em uma única derivação.
Significado clínico e conduta
Por si só, a onda S não constitui um diagnóstico — ela deve ser avaliada apenas como parte do complexo QRS e em correlação com o quadro clínico. O médico deve:
- Medir a profundidade de S nas derivações precordiais e determinar a zona de transição
- Correlacionar S com a amplitude de R para os critérios de voltagem de hipertrofia ventricular
- Avaliar o eixo elétrico do coração principalmente pela polaridade do QRS em I e aVF; se necessário, utilizar II e III, bem como a derivação isodifásica e a perpendicular a ela
- Avaliar a largura e a forma do QRS na presença de uma onda S terminal profunda nas derivações laterais — para excluir bloqueio de ramo direito
- Em caso de suspeita de patologia (TEP, DPOC, hipertrofia), interpretar o achado da onda S apenas em conjunto com outros critérios e o quadro clínico, e nunca de forma isolada
Erros frequentes na interpretação
- Confundir a onda S com a onda Q por desatenção à ordem dos componentes do QRS, denominando um complexo totalmente negativo sem R de Q em vez de QS
- Avaliar a profundidade de S sem vinculá-la a uma derivação específica e sem compará-la com os complexos vizinhos
- Chegar a conclusões diagnósticas (hipertrofia, bloqueio) com base em uma única onda S profunda, sem considerar os demais critérios
- Diagnosticar bloqueio de ramo direito com base em uma S profunda em V1, sem prestar atenção à onda R' terminal em V1–V2 e à largura do QRS
- Desconsiderar as variantes da normalidade relacionadas à idade e ao biótipo (persistência de S em V5–V6 na juventude), confundindo-as com distúrbios patológicos na progressão de R
1. Como identificar corretamente a onda S no complexo QRS?
Por definição, a onda S ocorre após a onda R. A deflexão antes da R é a onda Q e, se não houver onda R, todo o complexo negativo é denominado QS.
2. Qual é o padrão normal típico da onda S nas derivações precordiais de V1 a V6?
Normalmente, o vetor final de despolarização aponta para o ventrículo esquerdo, de modo que S é máxima nas derivações precordiais direitas e diminui em direção às esquerdas.
3. Para qual critério de voltagem a amplitude da onda S é utilizada?
O índice de Sokolov-Lyon soma a amplitude de S em V1 com a amplitude de R em V5 ou V6 para avaliar a hipertrofia ventricular esquerda (limiar ≥35 mm).
Perguntas frequentes
O que é a onda S no ECG em termos simples?
É uma deflexão negativa do complexo QRS que ocorre imediatamente após a onda R. Ela reflete a parte final da propagação do impulso elétrico pelos ventrículos.
Uma onda S profunda é perigosa?
Por si só, uma onda S profunda não é perigosa e não constitui um diagnóstico. Ela é avaliada em conjunto com outros elementos do QRS, critérios de voltagem e o quadro clínico — somente assim pode indicar hipertrofia, bloqueio de ramo ou outras condições.
Como diferenciar a onda S da onda Q?
A onda Q é a primeira deflexão do complexo QRS, ocorre antes da onda R e também é negativa. A onda S é a deflexão negativa que se segue à onda R. Se não houver onda R após a deflexão negativa inicial, o complexo inteiro é denominado QS, e não Q.
Por que a onda S é profunda em V1 e desaparece em V6?
Este é um padrão normal: o vetor final da despolarização ventricular é direcionado para o ventrículo esquerdo, ou seja, afasta-se das derivações precordiales direitas (onda S profunda em V1) e se aproxima das esquerdas (onda S pequena ou ausente em V6).
O que significa uma onda S persistente em V5–V6?
Este é um achado descritivo — a persistência de uma onda S perceptível nas derivações precordiales esquerdas, onde normalmente ela é pequena ou ausente. Por si só, não equivale a uma zona de transição tardia (definida pela persistência de R/S<1 ou R≤S em derivações precordiales mais tardias) nem a uma má progressão de R (avaliada pela dinâmica de R de V1 a V4); ambos os sinais são inespecíficos, ocorrem também em pessoas saudáveis, especialmente jovens, e o achado deve ser avaliado juntamente com o restante do ECG.
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Termos relacionados
Ainda na seção «Fundamentos: ondas, intervalos, eixos»
Fontes
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography, última edição
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.