Critérios eletrocardiográficos
- Medir a profundidade da onda S na derivação V1 (em mm)
- Medir a altura da onda R na derivação V5 ou V6 — pega-se o maior dos dois valores (em mm)
- Somar S(V1) + R(V5 ou V6)
- A soma ≥35 mm (3,5 mV) corresponde ao critério de voltagem para HVE em adultos
- R em aVL ≥11 mm — é um critério de voltagem independente e isolado para HVE, não faz parte do índice de Sokolow-Lyon; o critério de Gubner-Ungerleider é outro parâmetro: R(I) + S(III) >25 mm
- Verificar a calibração do traçado (1 mV = 10 mm com ganho padrão), caso contrário o índice fica distorcido
- Avaliar sinais concomitantes de HVE: desvio do eixo elétrico do coração (EEC) para a esquerda, alargamento do QRS, alterações secundárias de ST-T
Como aparece no ECG
O índice é calculado pelas amplitudes das ondas nas derivações precordiais. Considera-se a profundidade de S em V1 (reflete a orientação posterior do vetor de despolarização com o aumento da massa do VE) e a altura de R em V5 ou V6 (reflete o vetor predominante direcionado aos eletrodos precordiais esquerdos). Mede-se em milímetros com calibração conhecida, habitualmente 10 mm/mV; a velocidade de registro não afeta o cálculo da amplitude.
| Derivação | O que é medido | Papel típico |
|---|---|---|
| V1 | profundidade de S | vetor posterior/direito |
| V5 ou V6 | altura de R | vetor esquerdo/lateral |
A soma ≥35 mm (3,5 mV) corresponde ao critério de voltagem para HVE em adultos; por si só, esse achado não confirma nem exclui HVE anatômica, devendo ser avaliado em conjunto com outros achados eletrocardiográficos e dados de imagem. Algumas fontes também utilizam o critério isolado R(V5 ou V6) >26 mm como um sinal independente de alta voltagem. Na HVE, frequentemente acompanham o desvio do EEC para a esquerda, moderado alargamento do QRS (sem bloqueio completo) e, em casos avançados, depressão de ST e inversão de T em I, aVL, V5–V6 (sinais de sobrecarga sistólica, 'strain pattern').
Mecanismo
Na hipertrofia do VE, a massa muscular aumenta, assim como o tempo e a amplitude da despolarização da parede do VE. O vetor de despolarização desloca-se para a esquerda e posteriormente, aumentando o componente negativo nas derivações precordiais direitas (S profundo em V1) e o positivo nas esquerdas (R alto em V5–V6). A soma dessas amplitudes reflete aproximadamente o grau de aumento da massa muscular, embora não haja correlação linear com a verdadeira massa miocárdica (ao ecocardiograma).
Causas
- Hipertensão arterial (a causa mais frequente)
- Estenose aórtica e outras valvopatias com sobrecarga de pressão do VE
- Cardiomiopatia hipertrófica
- Coarctação da aorta
- Treinamento físico intenso (HVE fisiológica em atletas)
- Obesidade (pode estar associada a remanescentes de remodelação e HVE, mas frequentemente reduz a amplitude do QRS e mascara seus sinais eletrocardiográficos)
O que não confundir
- Voltagem alta normal em jovens magros e atletas — o aumento isolado do índice sem outros sinais de HVE (EEC, ST-T) deve ser interpretado com cautela
- Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) — QRS largo com morfologia distinta; os critérios de voltagem para HVE não são aplicados neste caso
- Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) com onda delta — voltagens pseudohipertróficas decorrentes de condução anômala
- Hipertrofia septal na cardiomiopatia hipertrófica (CMH) — a voltagem pode ser alta sem a configuração típica de sobrecarga
Significado clínico e conduta
Um índice de Sokolow-Lyon elevado é um marcador independente de aumento do risco cardiovascular (infarto, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, morte súbita), especialmente em pacientes com hipertensão arterial. A especificidade do critério é alta (cerca de 85–100%), mas a sensibilidade é baixa (20–30%): um índice normal não exclui HVE. O médico deve registrar no laudo a presença de critérios de voltagem para HVE e, havendo indicação clínica (hipertrofia, sopro, dispneia), encaminhar o paciente para ecocardiograma para confirmação e avaliação do grau de hipertrofia, geometria do VE e função sistólica. Um achado isolado sem contexto clínico não requer condutas de urgência.
Erros frequentes na interpretação
- Esquecer de conferir a calibração do registro (com ganho atípico de 5 mm/mV ou 20 mm/mV, o índice ficará grosseiramente distorcido)
- Aplicar o critério na presença de QRS largo (BRE, WPW), condições em que os limiares de voltagem para HVE não são válidos
- Considerar um índice normal como exclusão de HVE devido à baixa sensibilidade do método
- Desconsiderar idade e sexo — os critérios foram desenvolvidos principalmente com base na população adulta; para crianças e adolescentes, aplicam-se outros parâmetros normativos
- Confundir V5 e V6 durante a medição — para o índice, utiliza-se o maior dos dois valores de R, e não uma derivação escolhida aleatoriamente
1. Quais derivações são utilizadas para o cálculo do índice de Sokolow-Lyon?
O índice soma a profundidade de S em V1 e a altura de R em V5 ou V6 (o maior valor).
2. Qual limiar da soma S(V1)+R(V5/V6) é considerado critério de HVE em adultos?
A soma ≥35 mm (3,5 mV) é o limiar clássico do índice de Sokolow-Lyon para o diagnóstico de HVE.
3. Por que o índice de Sokolow-Lyon não deve ser aplicado de forma confiável na presença de bloqueio de ramo esquerdo?
No BRE, o QRS largo e aberrante altera as amplitudes das ondas devido ao distúrbio de condução, e não à hipertrofia; portanto, os critérios de voltagem para HVE tornam-se inaplicáveis.
Perguntas frequentes
Como calcular o índice de Sokolow-Lyon?
Somam-se a profundidade da onda S em V1 e a altura da onda R em V5 ou V6 (utilizando o maior valor). Uma soma ≥35 mm (3,5 mV) corresponde ao critério de voltagem para HVE sob calibração padrão de registro, mas deve ser avaliada considerando outros achados e dados clínicos.
O índice de Sokolow-Lyon elevado é perigoso?
Por si só, não constitui uma condição aguda, mas a elevação persistente do índice associa-se a um risco elevado de complicações cardiovasculares, especialmente no contexto de hipertensão. Exige confirmação por ecocardiograma e avaliação dos fatores de risco.
Por que o índice pode estar normal na vigência de hipertrofia ventricular esquerda real?
A sensibilidade do critério é baixa (cerca de 20–30%), portanto, uma voltagem normal não exclui hipertrofia. O ecocardiograma reflete com maior precisão a verdadeira massa miocárdica.
É possível usar o índice de Sokolow-Lyon no bloqueio do ramo esquerdo?
Não, na presença de QRS largo (BRE, WPW), os critérios de voltagem para HVE não são válidos, pois a morfologia do complexo está distorcida por condução anômala.
Qual é a diferença entre o índice de Sokolow-Lyon e o critério de Cornell?
O índice de Sokolow-Lyon utiliza as derivações V1 e V5/V6, enquanto o critério de Cornell utiliza R em aVL e S em V3, com limiares distintos conforme o sexo. Ambos os critérios são independentes e, por vezes, empregados em conjunto para aumentar a sensibilidade diagnóstica.
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Fontes
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.