Critérios eletrocardiográficos
- Depressão do segmento ST com declive descendente (down-sloping) em I, aVL, V5–V6
- Onda T negativa assimétrica nas mesmas derivações — ramo descendente lento, ramo ascendente rápido
- A direção da depressão do ST e da inversão da T é oposta ao vetor principal do QRS (discordância em relação à R)
- O critério de voltagem para HVE está frequentemente presente, mas não é obrigatório: índice de Sokolow–Lyon — S(V1) + R(V5 ou V6) ≥ 35 mm; voltagem de Cornell — R(aVL) + S(V3) > 28 mm em homens e > 20 mm em mulheres; produto de Cornell — (R(aVL) + S(V3)) × duração do QRS > 2440 mm·ms
- Em V1–V3, observa-se por vezes uma pequena elevação do ST e onda T positiva ou bifásica na presença de uma onda S profunda; isto é inespecífico, não constitui um critério obrigatório, e a sua ausência não exclui o padrão de strain
- Desvio do eixo elétrico do coração para a esquerda na HVE pronunciada
- Aumento do tempo de deflexão intrincoide em V5–V6 (> 0,05 s)
- De acordo com os critérios de Romhilt–Estes, as alterações de ST-T do tipo "strain" atribuem 3 pontos na ausência de digitálicos e 1 ponto se o paciente fizer uso deles
Como aparece no ECG
O quadro é composto por dois elementos: sinais compatíveis com hipertrofia do VE (frequentemente, mas nem sempre, alta voltagem do QRS) e alterações secundárias de ST-T.
Nas derivações com onda R dominante — I, aVL, V5–V6 — o segmento ST encontra-se desviado para baixo no padrão de depressão com declive descendente (down-sloping), transicionando para uma onda T negativa assimétrica: o ramo descendente é gradual e o ascendente é íngreme. Isto difere da onda T "coronariana" mais simétrica observada na isquemia, embora a morfologia de ST-T não seja totalmente fiável para a diferenciação.
Nas derivações precordiais direitas V1–V3, onde domina a onda S, observa-se por vezes uma ligeira elevação do ST e uma onda T positiva ou bifásica. Este é um achado inespecífico — não é utilizado isoladamente para o diagnóstico de strain e não constitui um componente obrigatório: tais alterações em V1–V3 ocorrem como variante da normalidade, na repolarização precoce, na isquemia e noutras condições. O critério principal são as alterações esquerdas: depressão do ST e inversão da T em I, aVL, V5–V6.
| Derivações | QRS | ST | T |
|---|---|---|---|
| I, aVL, V5–V6 | onda R ampla (frequentemente) | depressão com declive descendente | assimétrica (-) |
| V1–V3 | onda S profunda | às vezes pequena elevação (inespecífico) | (+) ou bifásica, não obrigatório |
O eixo elétrico do coração encontra-se frequentemente desvio para a esquerda, e o tempo de deflexão intrincoide em V5–V6 está aumentado (> 0,05 s). A largura do QRS geralmente permanece dentro dos limites normais, ao contrário do BRE. Importante: o padrão de strain de ST-T também pode ocorrer com voltagem do QRS limítrofe ou normal — a baixa sensibilidade dos critérios de voltagem não exclui o diagnóstico.
Mecanismo
Na hipertrofia pronunciada, o miocárdio do VE está espessado, a massa muscular e, consequentemente, o tempo e o percurso da despolarização encontram-se aumentados — daí a frequência de alta voltagem no QRS. A repolarização do miocárdio hipertrofiado sofre perturbações secundárias: alteram-se a direção e a velocidade da onda de repolarização, e a pressão intraventricular sistólica aumenta ("sobrecarga sistólica"), o que desvia o vetor de ST-T. A hipoperfusão subendocárdica relativa, decorrente do desfasamento entre o fluxo sanguíneo coronariano e a massa muscular aumentada, é considerada um fator adicional potencial, mas o próprio padrão de strain constitui sobretudo uma consequência da despolarização alterada e do remodelamento do VE, e não uma prova de isquemia. O vetor resultante de ST-T aponta na direção oposta (discordante) em relação ao vetor principal do QRS — daí a depressão do ST e a inversão da T onde a onda R é alta.
Causas
- Hipertensão arterial (a causa mais frequente)
- Estenose aórtica (sobrecarga de pressão)
- Cardiomiopatia hipertrófica
- Coarctação da aorta
- Sobrecarga prolongada do VE na insuficiência aórtica combinada com hipertensão
- Remodelamento atlético acentuado (raro, habitualmente sem strain verdadeiro)
O que não confundir
- Isquemia / lesão subendocárdica — o strain tipicamente produz depressão do ST com declive descendente e inversão assimétrica da T, mas alterações semelhantes também ocorrem na isquemia; a morfologia com declive descendente não exclui a SCA. O quadro clínico, a dinâmica de ECGs seriados e a troponina ultrassensível são determinantes.
- BRE — o QRS é largo (≥ 120 ms), com morfologia característica (onda R larga e entalhada em V5–V6, ausência de Q nas derivações laterais), e não apenas alterações de ST-T sobre um QRS estreito.
- Ação da digoxina no ECG — depressão do ST em forma de cuia (saggy), ao passo que no padrão de strain a depressão tem declive descendente sem essa curvatura; a digoxina pode mascarar ou potenciar o quadro e reduz a especificidade das alterações de ST-T na escala de Romhilt–Estes.
- Critérios de Sgarbossa / critérios modificados de Sgarbossa (Smith) — aplicam-se na suspeita de IAM na presença de BRE, e não de HVE com strain; estes critérios não estão validados para o padrão de strain na HVE.
- Cardiomiopatia hipertrófica — pode produzir ondas T negativas muito profundas e gigantescas (especialmente na forma apical), nem sempre correspondendo ao padrão clássico de strain.
Significado clínico e conduta
O padrão de strain não é um diagnóstico isolado, mas sim um achado eletrocardiográfico associado a uma HVE mais pronunciada e a um prognóstico desfavorável (maior risco de AVC, insuficiência cardíaca, arritmias ventriculares, morte súbita cardíaca). Esta associação foi descrita tendo em conta vários fatores, incluindo a HA, mas o padrão eletrocardiográfico não substitui a avaliação clínica nem a ecocardiografia, nem comprova a duração do processo. O médico deve:
- confirmar a HVE por ecocardiografia (massa miocárdica do VE, espessura das paredes);
- investigar e corrigir a causa da sobrecarga (HA, estenose aórtica);
- não excluir a SCA apenas com base na forma com declive descendente do ST ou na presença/ausência de critérios de voltagem para HVE — perante um quadro clínico sugestivo de SCA, são necessários ECGs seriados, troponina ultrassensível, comparação com ECGs anteriores e avaliação da evolução temporal;
- considerar o strain como um achado prognóstico desfavorável no ECG e avaliar separadamente os critérios eletrocardiográficos de HVE, tais como os índices de Sokolow–Lyon ou Cornell.
Erros frequentes na interpretação
- Excluir SCA apenas com base na morfologia da depressão do ST (declive descendente) ou na presença de critérios de voltagem para HVE — isto não deve ser feito; o quadro clínico e a evolução temporal são determinantes.
- Aguardar obrigatoriamente a presença de alta voltagem do QRS para diagnosticar strain — o padrão de ST-T pode ocorrer mesmo sem critérios evidentes de voltagem.
- Ignorar a administração de digoxina, que altera a morfologia da depressão do ST e reduz a especificidade do critério de ST-T na escala de Romhilt–Estes.
- Confundir com BRE na ausência de uma medição precisa da largura do QRS.
- Diagnosticar o padrão de strain apenas com base na inversão da T, sem avaliar a morfologia do segmento ST e a direção da discordância.
1. Qual é a morfologia de depressão do segmento ST típica do padrão de strain na HVE nas derivações I, aVL, V5–V6?
A sobrecarga sistólica do VE caracteriza-se especificamente por uma depressão do ST com declive descendente, transicionando para uma onda T negativa assimétrica.
2. O que pode ser observado nas derivações V1–V3 no padrão de strain da HVE?
Nas derivações com onda S dominante, o vetor de ST-T pode orientar-se em sentido oposto, originando uma ligeira elevação do ST, mas trata-se de um achado inespecífico e não de um critério obrigatório de strain.
3. De que forma a administração de digoxina afeta a avaliação das alterações de ST-T segundo os critérios de Romhilt–Estes?
As alterações ST-T do tipo "strain" fornecem 3 pontos na ausência de digitálicos e 1 ponto quando em uso, pois a digoxina diminui a especificidade deste sinal.
Perguntas frequentes
Como diferenciar o padrão strain de HVE da isquemia miocárdica?
No padrão strain, a depressão do ST é tipicamente descendente e a onda T é assimétrica (ramo descendente gradual e ramo ascendente íngreme), frequentemente no contexto de critérios de voltagem para HVE. No entanto, a mesma morfologia ST-T também ocorre na isquemia, portanto a forma das alterações e a presença de HVE não permitem excluir com segurança a SCA — o quadro clínico, a troponina ultrassensível e a evolução em eletrocardiogramas seriados desempenham o papel decisivo.
O padrão strain é perigoso por si só?
O padrão em si não ameaça diretamente a vida, mas está associado a uma HVE mais acentuada — um fator de risco independente para acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca e morte súbita. Exige ecocardiografia e correção da causa da sobrecarga do VE.
É possível diagnosticar IAMcST na vigência de um padrão strain de HVE?
O diagnóstico é complexo, pois já existem alterações discordantes de ST-T inicialmente. É necessária a comparação com um ECG anterior, avaliação da evolução e da clínica; critérios específicos validados (como no BRE) não foram desenvolvidos para a HVE, portanto a decisão é tomada de forma abrangente.
Em que o padrão strain difere da ação da digoxina no ECG?
Com a digoxina, a depressão do ST geralmente tem um formato côncavo (saggy), enquanto no padrão strain ela é descendente sem uma "concavidade" acentuada. Nos critérios de Romhilt-Estes, as alterações ST-T fornecem 3 pontos sem digitálicos e apenas 1 ponto quando em uso, pois a digoxina reduz a especificidade deste achado.
O ecocardiograma é necessário ao detectar o padrão strain no ECG?
Sim, o ecocardiograma confirma e quantifica a hipertrofia do VE (espessura das paredes, massa miocárdica), além de ajudar a excluir outras causas de alterações ST-T, como cardiomiopatia hipertrófica ou estenose aórtica.
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Fontes
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.