Critérios eletrocardiográficos
- Onda P ampla em II: duração ≥ 120 ms (3 mm a 25 mm/s) — sinal de aumento atrial esquerdo
- Onda P entalhada/entalhada com dois picos em II com intervalo interpicom > 40 ms; alterações semelhantes em I podem ser auxiliares
- Fase terminal (negativa) de P aumentada em V1: profundidade ≥ 1 mm e duração ≥ 40 ms (índice de Morris: produto da profundidade pela duração ≥ 0,04 mm·s)
- Onda P alta e pontiaguda em II, III ou aVF: amplitude ≥ 2,5 mm — sinal de anomalia atrial direita (P pulmonale)
- Fase inicial positiva alta de P em V1: amplitude ≥ 1,5 mm com a fase negativa terminal aumentada preservada; V2 pode ser usada como derivação auxiliar em caso de limitações técnicas
- Combinação de amplitude total de P aumentada nas derivações inferiores e largura de P aumentada em V1, às vezes com um pico alto sobre uma base larga
- Desvio do eixo elétrico da onda P no plano frontal para a direita com duração de P simultaneamente aumentada
Como aparece no ECG
O padrão de anomalia biatrial é reconhecido pela coincidência em um mesmo ECG de sinais que, separadamente, são caracterizados pelo aumento atrial esquerdo e direito.
Na derivação II, a onda P é ampla (≥ 120 ms) e frequentemente entalhada — este é um componente da anomalia atrial esquerda (P mitrale), uma vez que a despolarização atrial esquerda forma a segunda parte, mais tardia, da onda P. Ao mesmo tempo, a amplitude total de P nas derivações inferiores (II, III, aVF) pode atingir ≥ 2,5 mm e parecer pontiaguda — este é um sinal separado e independente da anomalia atrial direita (P pulmonale); ele não constitui a medição da «parte inicial» da onda, mas reflete a amplitude de P como um todo.
Em V1, a onda P é classicamente bifásica: a fase inicial positiva reflete predominantemente a despolarização do átrio direito, e a terminal negativa, a do átrio esquerdo. No padrão biatrial, ambas as fases estão aumentadas: a inicial positiva é alta e pontiaguda (≥ 1,5 mm em V1, segundo o critério principal), e a terminal negativa é ampla e profunda (índice de Morris ≥ 0,04 mm·s).
| Componente | Derivação | Característica |
|---|---|---|
| Atrial esquerdo | II | largura ≥ 120 ms, entalhe duplo |
| Atrial esquerdo | V1 | fase terminal negativa ≥ 1 mm × ≥ 40 ms (índice de Morris) |
| Atrial direito | II, III, aVF | amplitude de P ≥ 2,5 mm, aspecto pontiagudo |
| Atrial direito | V1 | fase inicial positiva ≥ 1,5 mm |
Às vezes, a onda P em V1 se assemelha a um pico alto e pontiagudo sobre uma base larga — trata-se de uma combinação descritiva dos sinais de ambas as fases, e não de um padrão diagnóstico validado de forma independente.
Mecanismo
A onda P é formada pela despolarização sequencial do átrio direito e, em seguida, do átrio esquerdo, sendo que suas ondas se sobrepõem parcialmente. No aumento atrial direito (hipertrofia ou dilatação), o vetor resultante e a área de sua ativação elétrica são alterados, o que pode aumentar a amplitude da onda P nas derivações inferiores e da fase inicial positiva em V1. No aumento atrial esquerdo, o tempo de sua despolarização é prolongado e a contribuição do vetor tardio (direcionado posteriormente e para a esquerda) aumenta, o que estica a onda P em II e intensifica a fase negativa terminal em V1. Quando ambos os átrios são afetados, os dois mecanismos se manifestam simultaneamente e a onda P adquire características combinadas — ela é tanto ampla quanto de alta amplitude. É importante lembrar: estes são sinais elétricos com sensibilidade e especificidade limitadas, portanto, é mais correto chamá-los de padrão eletrocardiográfico de anomalia atrial, e não de evidência direta de aumento anatômico.
Causas
- patologia valvar mista mitral e tricúspide (ou da valva pulmonar)
- insuficiência cardíaca crônica com sobrecarga biventricular
- cardiomiopatia dilatada
- cor pulmonale crônico secundário a hipertensão pulmonar prolongada combinada com patologia do ventrículo esquerdo
- cardiopatias congênitas com sobrecarga de volume de ambos os átrios
- cardiomiopatia hipertrófica grave com envolvimento de ambos os átrios
- fibrilação ou flutter atrial de longa data, que podem refletir ou contribuir para o remodelamento atrial; os sinais de anomalia biatrial na onda P devem ser avaliados após a restauração do ritmo sinusal, se possível, uma vez que, durante a própria arritmia, a onda P normal está ausente (FA) ou mascarada por ondas f (flutter)
O que não confundir
- Padrão eletrocardiográfico predominantemente atrial esquerdo (aumento atrial esquerdo): onda P ampla e entalhada em II e fase terminal aumentada em V1, sem critérios para anomalia atrial direita
- Padrão eletrocardiográfico predominantemente atrial direito (aumento atrial direito): onda P alta e pontiaguda em II/III/aVF e fase inicial alta em V1, sem o prolongamento da largura total de P. A ausência de sinais de um único tipo não exclui o aumento anatômico do átrio correspondente devido à sensibilidade limitada do ECG — a diferenciação definitiva é realizada por ecocardiografia
- Variante normal de onda P alta na taquicardia ou simpaticotonia: a amplitude pode estar aumentada, mas a largura e a morfologia em V1 permanecem normais
- Bloqueio interatrial: forma parcial — P ≥ 120 ms sem alterações morfológicas específicas; forma avançada — P ≥ 120 ms com aspecto bifásico (+/−) em II, III e aVF, frequentemente com negatividade terminal. O bloqueio interatrial pode estar associado ao aumento de um ou de ambos os átrios, e não o exclui
Significado clínico e conduta
O padrão eletrocardiográfico de anomalia biatrial indica provável cardiopatia estrutural grave — mais frequentemente doença valvar combinada ou disfunção biventricular. É uma indicação para realização de ecocardiografia com avaliação das dimensões de ambos os átrios, aparelho valvar, pressão na artéria pulmonar e função ventricular, uma vez que apenas este exame confirma o aumento anatômico. Esse achado aumenta a probabilidade de arritmias atriais (fibrilação e flutter atrial) devido ao estiramento da parede atrial, sendo, portanto, recomendável avaliar o risco de tromboembolismo e discutir a profilaxia na vigência de fibrilação atrial concomitante. O sinal não possui significado agudo isolado, mas serve como orientação para uma investigação estrutural e etiológica adicional.
Erros frequentes na interpretação
- considerar a amplitude aumentada de P na taquicardia como aumento atrial verdadeiro sem avaliar a largura e a morfologia
- avaliar a onda P em apenas uma derivação, sem comparar as derivações inferiores e V1 em conjunto
- confundir o bloqueio interatrial com a anomalia biatrial verdadeira, sem diferenciar as formas parcial e avançada
- não levar em conta artefatos e a sobreposição da onda P sobre a onda T precedente na taquicardia, o que distorce sua morfologia
- diagnosticar com base na morfologia de P sem medir critérios numéricos específicos em mm e ms, e considerar o padrão eletrocardiográfico equivalente ao aumento anatômico comprovado dos átrios
1. Qual sinal na derivação V1 indica um componente de anomalia atrial direita no padrão biatrial?
A fase inicial positiva de P em V1 é formada predominantemente pela despolarização do átrio direito; seu aumento é um sinal de anomalia atrial direita.
2. Qual é a largura mínima da onda P na derivação II correspondente ao critério de anomalia atrial esquerda?
A largura da onda P ≥ 120 ms (3 mm a uma velocidade de 25 mm/s) em II é o critério padrão para o aumento atrial esquerdo.
3. Qual exame confirma a causa anatômica do padrão eletrocardiográfico biatrial?
A ecocardiografia avalia diretamente as dimensões atriais, as valvas e a função ventricular, o que esclarece o achado eletrocardiográfico.
Perguntas frequentes
Como diferenciar o aumento de ambos os átrios do P mitrale isolado?
No padrão predominantemente atrial esquerdo, a onda P em II é ampla e entalhada, mas em V1 não há fase inicial positiva alta e a amplitude de P nas derivações inferiores não atinge o critério de anomalia atrial direita. No padrão biatrial, a isso se soma a amplitude total de P alta e pontiaguda em II/III/aVF e uma fase inicial acentuada em V1.
O aumento de ambos os átrios é perigoso por si só?
O padrão eletrocardiográfico em si não é perigoso, mas indica uma provável cardiopatia estrutural grave e aumento do risco de arritmias atriais. A ecocardiografia é necessária para esclarecer a causa e confirmar o aumento anatômico.
Qual é o principal critério em V1 para o aumento de ambos os átrios?
A combinação de uma fase positiva inicial alta (≥ 1,5 mm) e uma fase negativa terminal aumentada (índice de Morris ≥ 0,04 mm·s). Isso corrobora o padrão eletrocardiográfico biatrial, mas a ausência de uma das fases não exclui o acometimento do átrio correspondente — trata-se apenas da variante predominante, sendo que a confirmação exige ecocardiografia e avaliação da onda P nas derivações inferiores.
É possível fazer o diagnóstico de aumento de ambos os átrios sem ecocardiografia?
O ECG apenas sugere uma anomalia atrial por achados elétricos com sensibilidade e especificidade limitadas. A confirmação do aumento anatômico, de sua causa e gravidade requer ecocardiografia.
Em que o aumento biatrial difere do bloqueio interatrial?
No bloqueio interatrial, a onda P está prolongada (≥ 120 ms) devido à condução interatrial retardada; a forma avançada apresenta adicionalmente um aspecto bifásico (+/−) da onda P em II, III e aVF. O bloqueio interatrial pode coexistir com o aumento de um ou de ambos os átrios, portanto os critérios de amplitude não precisam estar ausentes — eles são avaliados separadamente.
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Fontes
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.