Critérios eletrocardiográficos
- Voltagem (qualquer um dos achados, 3 pontos): R ou S nas derivações dos membros ≥20 mm, ou S em V1 ou V2 ≥30 mm, ou R em V5 ou V6 ≥30 mm
- Padrão típico de sobrecarga VE (infradesnível do ST com concavidade para baixo e inversão assimétrica da onda T nas derivações laterais com R alto, geralmente I, aVL, V5–V6) na ausência de digitálicos: 3 pontos; o mesmo padrão em uso de digoxina/glicosídeos cardíacos: 1 ponto
- Força terminal da onda P em V1 (sinal de anomalia do átrio esquerdo): fase negativa final da onda P em V1 com profundidade >1 mm e duração >40 ms (em algumas tabelas — ≥1 mm e ≥40 ms devido ao arredondamento das medidas) — 3 pontos
- Desvio do EEC para a esquerda (ângulo ≤ -30°) — 2 pontos
- Largura do complexo QRS >90 ms (em algumas tabelas modernas — ≥90 ms) — 1 ponto
- Tempo de deflexão intrasiplóide em V5 ou V6 ≥50 ms (na ausência de bloqueio de ramo) — 1 ponto
- Somar os pontos: 5 ou mais — HVE diagnóstica, 4 — HVE provável
Como aparece no ECG
Os critérios de Romhilt-Estes combinam vários achados eletrocardiográficos independentes de hipertrofia ventricular esquerda em uma única escala.
| Característica | Derivações | Pontos |
|---|---|---|
| Voltagem R/S ≥20 mm (membros) ou S V1/V2 ≥30 mm, ou R V5/V6 ≥30 mm | I, II, III, aVL, aVF, V1, V2, V5, V6 | 3 |
| Sobrecarga VE típica (depressão do ST, T assimétrico) sem digoxina | V5–V6, I, aVL | 3 |
| O mesmo quadro em uso de digoxina | V5–V6, I, aVL | 1 |
| Força terminal da onda P: fase negativa da onda P >1 mm × >40 ms | V1 | 3 |
| Desvio do EEC para a esquerda ≤ -30° | Das extremidades | 2 |
| QRS >90 ms | Qualquer | 1 |
| Tempo de deflexão intrasiplóide em V5/V6 ≥50 ms | V5, V6 | 1 |
Os pontos de cada linha são computados no máximo uma vez (o achado está presente ou ausente) e, em seguida, somados. O padrão de sobrecarga do VE não se refere a quaisquer alterações inespecíficas do ST-T, mas especificamente ao infradesnível do ST com concavidade para baixo e inversão assimétrica da onda T nas derivações com onda R alta (tipicamente I, aVL, V5–V6); os pontos para este achado e para a variante "em uso de digoxina" são mutuamente exclusivos. O achado da onda P em V1 reflete uma anomalia elétrica atrial esquerda (força terminal da onda P), e não um aumento anatômico atrial comprovado — o aumento morfológico é confirmado por exames de imagem. Um resultado de 5 pontos ou mais é interpretado como HVE, 4 pontos como HVE provável, e menos de 4 como HVE não confirmada por esta escala.
Mecanismo
Na hipertrofia ventricular esquerda, a massa muscular aumenta, elevando o vetor total de despolarização em direção às derivações esquerdas — daí o aumento da amplitude de R em V5–V6, I, aVL e de S em V1–V2. A HVE pode aumentar o tempo de ativação da parede lateral do VE; a largura do QRS às vezes aumenta, mas frequentemente permanece normal e depende de distúrbios concomitantes de condução intraventricular, e não apenas da espessura da parede. O distúrbio de repolarização do miocárdio hipertrofiado ("sobrecarga sistólica") produz um infradesnível do ST com concavidade para baixo e uma onda T negativa assimétrica nas derivações laterais. O aumento do átrio esquerdo, frequentemente concomitante à HVE na hipertensão arterial, pode refletir-se no prolongamento e aprofundamento da fase terminal da onda P em V1 (força terminal da onda P), embora este achado eletrocardiográfico seja apenas um marcador indireto e não substitua a avaliação de imagem atrial.
Causas
- Hipertensão arterial (a causa mais frequente)
- Estenose aórtica e insuficiência aórtica
- Cardiomiopatia hipertrófica
- Coarctação da aorta
- Esforços físicos intensos e prolongados (coração de atleta, geralmente sem sobrecarga do ST-T)
- Valvulopatias combinadas com sobrecarga de volume e/ou sistólica do VE
O que não confundir
- Índice de Sokolow-Lyon — S em V1 + R em V5 ou V6 ≥35 mm (3,5 mV); isoladamente, pode ser utilizado R em aVL ≥11 mm. A escala baseia-se apenas na voltagem, sem pontuação para onda P, EEC e ST-T, apresentando divergências em relação a Romhilt-Estes em parte dos pacientes
- Critério de Cornell — existe a variante de voltagem (R em aVL + S em V3, com limiares que variam por sexo) e o produto de Cornell: (R aVL + S V3) × duração do QRS ≥2440 mm·ms, que considera não apenas a voltagem, mas também a largura do QRS
- Bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His — QRS largo e ST-T discordante simulam sobrecarga; os critérios de HVE por voltagem não são válidos neste caso
- Alta voltagem do QRS em pacientes jovens e astenicos sem verdadeira hipertrofia — o critério de voltagem isolado, sem ST-T e onda P, gera hiperdiagnóstico
- Cardiomiopatia hipertrófica — frequentemente apresenta alterações mais pronunciadas do ST-T e ondas Q patológicas, diferenciadas pelo ecocardiograma
Significado clínico e conduta
A escala de Romhilt-Estes é uma das ferramentas de diagnóstico não invasivo da HVE, importante para a estratificação de risco cardiovascular: a HVE está associada a um risco aumentado de arritmias, insuficiência cardíaca e morte súbita. Com uma pontuação de 4–5 ou mais, o médico deve encaminhar o paciente para ecocardiografia para confirmação e avaliação da massa miocárdica, espessura das paredes e função sistólica. A escala não substitui o ecocardiograma e a ressonância magnética cardíaca: a sensibilidade é moderada (cerca de 40–60%), a especificidade é frequentemente alta (cerca de 90–98% em estudos de validação), mas ambos os parâmetros dependem substancialmente da população, sexo, idade, biótipo e do método de confirmação da HVE. Um resultado eletrocardiográfico negativo não exclui HVE, especialmente em pacientes com obesidade ou DPOC, onde a voltagem está diminuída independentemente da massa miocárdica.
Erros frequentes na interpretação
- Esquecer de considerar o segmento ST-T e a onda P, limitando-se apenas ao critério de voltagem
- Atribuir pontos para ST-T "sem digoxina" e "com digoxina" simultaneamente — os pontos desta linha são mutuamente exclusivos
- Aplicar a escala na presença de bloqueio do ramo esquerdo ou distúrbio acentuado da condução intraventricular, onde os critérios de voltagem e ST-T não são informativos
- Considerar como padrão de sobrecarga quaisquer alterações inespecíficas do ST-T, em vez do infradesnível típico do ST com concavidade para baixo e inversão assimétrica da onda T nas derivações laterais
- Interpretar a força terminal da onda P em V1 como aumento anatômico comprovado do átrio esquerdo, embora seja apenas um sinal elétrico de anomalia atrial
- Confundir os critérios de Romhilt-Estes com o índice de Sokolow-Lyon ao discutir com colegas, embora sejam escalas diferentes com limiares distintos
1. Quantos pontos na escala de Romhilt-Estes são atribuídos ao critério de voltagem isolado (por exemplo, S em V1 ≥30 mm) sem outros achados?
O critério de voltagem vale 3 pontos, o que por si só está abaixo do limiar diagnóstico de 5 pontos.
2. Qual pontuação total na escala de Romhilt-Estes é considerada diagnóstica para hipertrofia ventricular esquerda?
5 pontos ou mais são diagnósticos para HVE, enquanto 4 pontos são interpretados apenas como HVE provável.
3. Por que os critérios de Romhilt-Estes não são confiáveis no bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His?
No bloqueio do ramo esquerdo, o QRS largo e o ST-T discordante não estão relacionados à verdadeira hipertrofia, portanto os critérios de voltagem e de repolarização perdem o sentido.
Perguntas frequentes
Quantos pontos de Romhilt–Estes são necessários para o diagnóstico de HVE?
5 pontos ou mais são considerados diagnósticos para hipertrofia ventricular esquerda, 4 pontos são interpretados como HVE provável, e menos de 4 pontos indicam que os critérios não foram atendidos.
Em que os critérios de Romhilt–Estes diferem do índice de Sokolov–Lyon?
O critério clássico de Sokolov–Lyon é S em V1 + R em V5 ou V6 ≥35 mm (separadamente, pode ser utilizado R em aVL ≥11 mm), sendo uma escala puramente de voltagem. Romhilt–Estes é uma escala complexa que considera voltagem, ST-T, força terminal de P, eixo elétrico do coração (EEC), largura do QRS e tempo de deflexão intrasiçoide.
É possível aplicar a escala no bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His?
Não, no bloqueio do ramo esquerdo a forma do QRS e do ST-T são distorcidas pelo próprio bloqueio, e os critérios de voltagem e repolarização perdem o valor diagnóstico.
É necessário fazer um Ecocardiograma se houver 5 pontos pelos critérios de Romhilt–Estes?
Sim, a ecocardiografia continua sendo o método de confirmação da HVE e de avaliação de sua gravidade, uma vez que a sensibilidade das escalas eletrocardiográficas é moderada e depende do biótipo e de comorbidades.
Por que a escala considera o uso de digoxina?
A digoxina por si só altera o segmento ST-T, enfraquecendo o padrão típico de sobrecarga VE; portanto, em uso desse medicamento, são atribuídos apenas 1 ponto em vez de 3 para o mesmo padrão de sobrecarga.
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Fontes
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.