Critérios eletrocardiográficos
- Duração da onda P na derivação II ≥ 120 ms (3 mm a 25 mm/s)
- Onda P bífida (em forma de M) em II com distância entre os picos ≥ 40 ms
- Em V1, a fase terminal (segunda, negativa) da onda P com profundidade ≥ 1 mm e duração ≥ 40 ms (critério de Morris, índice de Morris: profundidade × largura ≥ 0,04 mm·s) — um critério histórico auxiliar com sensibilidade e especificidade limitadas
- Nas derivações I e aVL, a onda P no aumento do átrio esquerdo geralmente mantém polaridade positiva, mas pode ser ampla ou entalhada; uma onda P negativa em I é atípica e exige verificação da colocação dos eletrodos, ritmo atrial ectópico ou dextrocardia
- O eixo da onda P pode desviar-se da faixa normal (0°…+75°), mas este é um achado inespecífico sem um limiar diagnóstico estabelecido para o aumento do átrio esquerdo
Como aparece no ECG
A onda P normal é formada pela despolarização sequencial do átrio direito e, em seguida, do esquerdo; portanto, sua duração normal não ultrapassa 110–120 ms e, em V1, ela geralmente apresenta-se discretamente bifásica, com uma pequena fase inicial positiva e uma pequena fase negativa.
No aumento do átrio esquerdo, a segunda metade da onda P (que reflete a despolarização do átrio esquerdo) prolonga-se e torna-se mais proeminente:
| Derivação | Característica |
|---|---|
| II | Onda P com mais de 120 ms, frequentemente bífida (em forma de M), com distância entre os picos ≥ 40 ms — o clássico P mitrale |
| III, aVF | Pode ser entalhada, com formato semelhante ao de II |
| V1 | Onda P bifásica: fase inicial positiva (átrio direito) + fase negativa profunda e ampla (átrio esquerdo) ≥ 1 mm de profundidade e ≥ 40 ms de largura |
| I, aVL | A polaridade positiva da onda P é geralmente mantida, sendo possíveis entalhes ou achatamento; uma onda P negativa em I é atípica para o aumento do átrio esquerdo |
Uma referência quantitativa útil para V1 é o índice de Morris (Morris index): o produto da profundidade da fase negativa (em mm) pela sua duração (em s) ≥ 0,04 mm·s. Trata-se de um critério histórico e auxiliar com precisão diagnóstica limitada, devendo ser correlacionado com outros achados e, se necessário, com a ecocardiografia.
O formato do P mitrale em II (amplo, bífido) recebeu esse nome historicamente por analogia à valvopatia mitral, na qual é frequentemente encontrado, embora a causa do aumento atrial possa ser qualquer uma.
ECGs reais: 8 exemplos
ECG obtido do conjunto de dados público PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), sob licença CC BY 4.0. Traçado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
Os achados eletrocardiográficos de P mitrale refletem o atraso e a anomalia na propagação da onda de despolarização através do miocárdio do átrio esquerdo — eles não constituem uma medida direta do volume anatômico da câmara e não permitem diferenciar com segurança a dilatação da cavidade da hipertrofia da parede. O termo "aumento do átrio esquerdo" no ECG é um marcador eletrocardiográfico que não substitui a avaliação ecocardiográfica do tamanho e do volume atrial.
O átrio esquerdo despolariza-se após o átrio direito e forma a parte terminal da onda P. Quando há atraso na sua ativação, a segunda metade da onda P torna-se prolongada.
Na derivação V1, o eixo de despolarização do átrio esquerdo é direcionado predominantemente para trás e para a esquerda, ou seja, afastando-se do eletrodo V1 — razão pela qual se forma uma fase terminal negativa. Na derivação II, o vetor resultante de ambos os átrios estende-se ao longo do tempo, fazendo com que a onda P se alargue e possa dividir-se em dois picos: o primeiro originado no átrio direito e o segundo (atrasado) no átrio esquerdo.
Causas
- Valvopatias mitrais: estenose mitral (causa clássica de P mitrale), insuficiência mitral
- Hipertensão arterial com disfunção diastólica do ventrículo esquerdo
- Cardiomiopatias hipertrófica e dilatada
- Valvopatias aórticas com sobrecarga secundária do ventrículo esquerdo e do átrio
- Doença arterial coronariana com alteração da função diastólica do VE
- Insuficiência cardíaca congestiva de qualquer etiologia
- Cardiopatias congênitas com sobrecarga das câmaras esquerdas (por exemplo, defeito do septo interventricular)
- A história de fibrilação ou flutter atrial e o remodelamento atrial esquerdo prévio podem estar associados ao seu aumento (na fibrilação atrial atual, as ondas P estão ausentes e, no flutter típico, são substituídas por ondas F; portanto, essas condições por si só não causam a onda P mitrale detectada em um ECG específico)
O que não confundir
- P pulmonale (aumento do átrio direito) — onda P alta e pontiaguda ≥ 2,5 mm em II, III, aVF com largura normal ou pouco alterada; em V1 predomina a fase inicial positiva, a fase negativa não está aprofundada.
- Aumento de ambos os átrios — combinação de critérios: onda P alta e larga em II, bifasicidade acentuada em V1 com grande fase positiva e grande fase negativa.
- Bloqueio interatrial — diagnóstico eletrocardiográfico de lentificação da condução interatrial sem aumento obrigatório da câmara. Bloqueio parcial: P ≥ 120 ms. Bloqueio interatrial avançado (completo): P ≥ 120 ms com aspecto bifásico (+/−) da onda P nas derivações inferiores II, III, aVF. A ecocardiografia é utilizada para buscar a causa estrutural e não para confirmar o bloqueio em si.
- Artefato ou posicionamento incorreto dos eletrodos dos membros — assimetria e formato atípico da onda P sem o quadro clínico de sobrecarga das câmaras esquerdas devem levantar suspeitas de uma causa técnica.
- Variante normal em indivíduos saudáveis — entalhe leve da onda P em II sem atingir os valores de limite de largura e profundidade não é considerado patológico.
Significado clínico e conduta
O aumento do átrio esquerdo é um marcador eletrocardiográfico, e não um diagnóstico independente. Ele aumenta a probabilidade de valvopatia mitral, hipertensão arterial com acometimento cardíaco, cardiomiopatia e é um preditor conhecido do desenvolvimento de fibrilação atrial.
Ao detectar P mitrale, o médico deve:
- avaliar o contexto clínico (ausculta, histórico de HA, DAC, valvopatias)
- encaminhar para ecocardiografia para avaliar o tamanho do átrio esquerdo, o aparelho valvar e a função diastólica do VE
- em caso de alteração detectada pela primeira vez e sem patologia cardíaca documentada anteriormente, excluir valvopatia mitral e hipertensão arterial como as causas mais frequentes
- considerar o risco aumentado de fibrilação atrial nesses pacientes no acompanhamento futuro (monitorização por Holter conforme indicação)
O achado de P mitrale por si só não requer medidas de emergência, mas indica a necessidade de uma avaliação estrutural do coração.
Erros frequentes na interpretação
- Diagnosticar aumento do átrio esquerdo apenas pelo formato da onda P em uma única derivação, sem medir a largura e a profundidade em mm/ms
- Confundir P mitrale com P pulmonale, baseando-se na impressão subjetiva de "parece bífida" sem critérios quantitativos
- Desconsiderar a velocidade de registro do traçado — a 50 mm/s a largura da onda P visualmente dobra, o que pode levar a um falso positivo
- Ignorar V1 e emitir laudo apenas pela derivação II, embora a fase terminal em V1 seja um critério mais específico
- Atribuir o entalhe da onda P exclusivamente ao aumento atrial, sem considerar o bloqueio interatrial como explicação alternativa
P mitrale: Larga e Bífida em II, Profunda e com "cauda" negativa em V1 — pense em átrio esquerdo
1. Qual das alternativas abaixo é um critério clássico de ECG para anomalia eletrocardiográfica do átrio esquerdo em V1?
Fase terminal negativa profunda e larga em V1 — critério clássico de P mitrale, embora sua sensibilidade e especificidade sejam limitadas e exijam correlação clínico-ecocardiográfica.
2. Qual é a duração mínima da onda P na derivação II que indica aumento do átrio esquerdo?
Largura da onda P ≥ 120 ms (3 mm a 25 mm/s) na derivação II — um dos principais critérios de P mitrale.
3. Qual condição está mais frequentemente associada ao clássico P mitrale?
O nome P mitrale está historicamente associado à estenose mitral, na qual a sobrecarga e o aumento do átrio esquerdo são particularmente frequentes.
Perguntas frequentes
Como diferenciar o P mitrale do P pulmonale?
O P mitrale é uma onda P ampla (≥ 120 ms), frequentemente bífida em II, com uma fase terminal negativa pronunciada em V1. O P pulmonale é uma onda P alta (≥ 2,5 mm em II, III, aVF), mas não alargada; em V1, predomina a fase positiva. A largura versus a amplitude é o principal ponto de referência.
O aumento do átrio esquerdo é perigoso por si só?
O achado eletrocardiográfico em si não é perigoso, mas indica patologia cardíaca estrutural (mais frequentemente valvopatia mitral, hipertensão arterial, cardiomiopatia) e aumenta o risco de desenvolvimento de fibrilação atrial. É necessária a busca pela causa, e não o tratamento de emergência do achado em si.
Qual critério do P mitrale em V1 é o mais conhecido?
O índice de Morris clássico é a força negativa terminal da onda P em V1 (o produto da profundidade em mm pela duração em s) ≥ 0,04 mm·s. Este é um critério auxiliar, usado historicamente, com precisão diagnóstica limitada, devendo ser correlacionado com outros sinais e com o ecocardiograma.
O ECG pode estar normal na vigência de aumento do átrio esquerdo confirmado ao ecocardiograma?
Sim, a sensibilidade dos critérios eletrocardiográficos de aumento atrial esquerdo é limitada: um aumento moderado pode não produzir alterações evidentes na onda P. O ecocardiograma avalia o tamanho da câmara com maior precisão.
O aumento do átrio esquerdo está associado à fibrilação atrial?
Sim, o átrio esquerdo aumentado é um dos principais preditores estruturais para o aparecimento e recorrência da fibrilação atrial, portanto esses pacientes exigem atenção ao ritmo durante o acompanhamento futuro.
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Fontes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, edição atual
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the Electrocardiogram, 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.