Critérios eletrocardiográficos
- Largura da onda P na derivação II ≥ 120 ms (≥ 3 mm a uma velocidade de 25 mm/s)
- Forma bífida (entalhada) da onda P em II com intervalo entre os picos ≥ 40 ms; os picos podem ter alturas diferentes, e o segundo não precisa ser obrigatoriamente mais alto que o primeiro
- Na derivação I, a onda P é larga e frequentemente entalhada
- Em V1, a parte terminal negativa da onda P é considerada patológica quando apresenta profundidade ≥ 1 mm e duração ≥ 40 ms; a área desta fase em módulo é ≥ 0,04 mm·s (força terminal da onda P ≤ −0,04 mm·s). O sinal reflete anomalia elétrica atrial esquerda e não é uma evidência específica de aumento anatômico do AE
- A amplitude da onda P na maioria das derivações frequentemente não está aumentada (ao contrário da P pulmonale), mas a amplitude normal ou aumentada não exclui anomalia atrial esquerda — o foco principal é a duração, a morfologia e a fase terminal em V1
- O eixo da onda P pode ser normal ou às vezes desviado para a esquerda, mas a direção do eixo não é um critério diagnóstico confiável para anomalia atrial esquerda
Como aparece no ECG
O P mitrale é mais bem visualizado na derivação II, onde a onda P é normalmente mais nítida. Com o atraso na ativação do átrio esquerdo, o traçado total da onda P pode apresentar uma forma bífida: o primeiro pico provém predominantemente do átrio direito, e o segundo, tardio, do átrio esquerdo; a altura do segundo pico não é um requisito diagnóstico, podendo ser igual ou inferior ao primeiro. Entre os picos, há um entalhe perceptível com um intervalo inter-picos geralmente ≥ 40 ms.
| Derivação | O que procurar |
|---|---|
| II | largura ≥ 120 ms, formato frequentemente bífido |
| I | onda P larga e frequentemente entalhada |
| V1 | fase terminal negativa da onda P profunda e larga, em módulo ≥ 0,04 mm·s |
| III, aVF | amplitude da onda P geralmente não aumentada |
A amplitude da onda P nas derivações padrão frequentemente não está aumentada e pode permanecer dentro dos limites normais; contudo, a amplitude normal ou aumentada não exclui anomalia atrial esquerda — portanto, avalia-se principalmente a duração, a morfologia e a fase terminal em V1, e não a altura da onda P. O eixo da onda P pode ser normal ou às vezes desviado para a esquerda, mas a direção do eixo não é utilizada como critério isolado. O entalhe da onda P às vezes também é perceptível em I ou V5–V6, mas as principais derivações para avaliação continuam sendo II (duração e formato) e V1 (fase terminal negativa).
Mecanismo
A onda P é formada pela despolarização de ambos os átrios a partir do nó sinusal, com condução interatrial através do feixe de Bachmann; a parte inicial da onda P reflete principalmente a ativação do átrio direito, e a parte final, a do átrio esquerdo, com sobreposição temporal parcial desses componentes. Quando a condução através do miocárdio atrial esquerdo está retardada (devido à hipertrofia da parede, dilatação da cavidade ou distúrbio de condução interatrial), sua contribuição para a onda P desloca-se no tempo para mais longe do componente atrial direito, a sobreposição diminui — o traçado pode apresentar dois picos com um entalhe entre eles, e a duração total da onda P aumenta. A amplitude geralmente varia menos do que a duração e a morfologia, mas pode permanecer normal mesmo na presença de anomalia acentuada, tornando o critério de amplitude pouco confiável.
Causas
- Valvulopatias mitrais — estenose e insuficiência mitral (causa clássica que deu nome ao sinal)
- Hipertensão arterial e hipertrofia do ventrículo esquerdo com disfunção diastólica
- Insuficiência cardíaca crônica de qualquer etiologia com aumento da pressão de enchimento do VE
- Cardiomiopatias (dilatada, hipertrófica)
- Fibrilação e flutter atrial prévios — marcador associado de remodelamento atrial; após a restauração do ritmo sinusal, os sinais de anomalia atrial esquerda podem persistir
- Valvulopatias aórticas com sobrecarga secundária do AE
- Doença arterial coronariana com disfunção do VE
- Distúrbio de condução interatrial isolado sem aumento estrutural do AE
O que não confundir
- P pulmonale — a onda P é geralmente alta e pontiaguda, > 2,5 mm em II, III e/ou aVF; a duração frequentemente não está aumentada, mas o estreitamento e a ausência de entalhes não são condições obrigatórias. Associado predominantemente à anomalia elétrica atrial direita. A altura da onda P por si só não permite diferenciar de forma confiável o aumento do átrio direito do esquerdo — a base da avaliação é a duração e a fase terminal negativa da onda P em V1, e não apenas a amplitude
- Bloqueio interatrial — retardo isolado da condução interatrial, nem sempre associado ao aumento estrutural do AE. No bloqueio interatrial parcial, a onda P é prolongada (≥ 120 ms); no avançado, é prolongada e bifásica (+/−) nas derivações inferiores (II, III, aVF). Morfologicamente, o P mitrale pode ser justamente uma manifestação de distúrbio de condução, e não de aumento anatômico do AE; a diferenciação requer dados clínicos e ecocardiografia, que avalia a estrutura do AE, mas não descarta o bloqueio interatrial
- Variante normal da onda P em indivíduos jovens e magros — leve entalhe sem aumento da largura total ≥ 120 ms
- Artefato de posicionamento de eletrodos ou oscilação da linha de base, que distorce a forma da onda P — verificado comparando com os complexos vizinhos e outras derivações
- Aumento de ambos os átrios — combinação simultânea de sinais de P mitrale (largura, entalhe em II) e P pulmonale (altura em V1 ou II)
Significado clínico e conduta
O P mitrale é um achado eletrocardiográfico de anomalia elétrica atrial esquerda, e não um diagnóstico clínico isolado nem evidência de aumento anatômico do AE. Requer correlação com o quadro clínico e confirmação por ecocardiografia com medição do tamanho e volume do AE. Sua importância clínica reside no fato de que o átrio esquerdo aumentado e os distúrbios de condução interatrial são preditores conhecidos do desenvolvimento de fibrilação atrial e taquiarritmias atriais, além de marcadores de aumento da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo na disfunção diastólica ou sistólica.
O médico deve correlacionar o achado com o quadro clínico (sopros, dispneia, fatores de risco para valvulopatia ou HVE), solicitar ecocardiografia para avaliar as dimensões do AE e do aparelho valvar, investigar sinais concomitantes de HVE no mesmo ECG e, na presença de episódios de arritmia na anamnese, considerar o risco aumentado de FA no acompanhamento contínuo.
Erros frequentes na interpretação
- Avaliar a largura da onda P apenas “a olho”, sem medição em milímetros e conversão para milissegundos
- Exigir que o segundo pico da onda P em II seja obrigatoriamente mais alto que o primeiro — isso não é um critério; a presença de um formato bífido com intervalo inter-picos ≥ 40 ms é suficiente
- Confundir P mitrale com P pulmonale com base apenas no formato, sem avaliar a duração, a fase terminal em V1 e o quadro clínico
- Desconsiderar a velocidade de registro (12,5 mm/s versus 25 mm/s), o que distorce a avaliação da duração em milímetros
- Concluir sobre a presença de aumento anatômico do AE baseando-se apenas no formato da onda P, sem confirmação ecocardiográfica
P mitrale — largo e bífido, como a letra “M” (mitrale): dois picos — duas fases atriais
1. Qual é a duração mínima da onda P na derivação II característica do P mitrale?
O critério clássico de anomalia elétrica atrial esquerda é a largura da onda P em II de pelo menos 120 ms (3 mm a 25 mm/s).
2. Qual afirmação sobre o formato bífido da onda P em II está correta?
A altura do segundo pico não é um critério obrigatório: ele pode ser igual ou inferior ao primeiro, sendo importantes a duração e o intervalo inter-picos ≥ 40 ms.
3. O que é necessário para confirmar o aumento anatômico do átrio esquerdo ao identificar P mitrale no ECG?
O ECG reflete anomalia elétrica atrial esquerda, mas não comprova o aumento anatômico do AE; isso é confirmado por ecocardiografia com medição do tamanho e volume do AE.
Perguntas frequentes
Como diferenciar o P mitrale do P pulmonale?
P mitrale — onda P larga (≥ 120 ms) na derivação II, frequentemente bífida, com amplitude muitas vezes normal. P pulmonale — onda P alta (> 2,5 mm) e pontiaguda em II, III, aVF. O primeiro está associado à anomalia atrial esquerda, e o segundo, à atrial direita; contudo, a amplitude e o formato não são critérios diferenciais absolutos, sendo necessária, por vezes, uma avaliação clínica.
O P mitrale é perigoso por si só?
O achado eletrocardiográfico em si não representa risco de vida, mas indica anomalia elétrica atrial esquerda, frequentemente associada a aumento do AE ou distúrbio de condução interatrial, o que eleva o risco de fibrilação atrial. O risco é determinado pela doença de base, e não pelo formato da onda P.
O ecocardiograma é necessário ao detectar o P mitrale?
Sim, o ecocardiograma é o próximo passo padrão. Apenas ele permite medir o tamanho e o volume do átrio esquerdo, avaliar o aparelho valvar e a função do ventrículo esquerdo, e confirmar se o achado no ECG está relacionado ao aumento anatômico do AE.
O P mitrale pode ser uma variante da normalidade?
Uma leve entalhadura na onda P sem aumento da largura total ocorre em parte das pessoas saudáveis. A largura verdadeira de P ≥ 120 ms é geralmente considerada um sinal patológico e requer avaliação posterior, embora por si só não comprove o aumento do AE.
O P mitrale significa que o paciente certamente tem o átrio esquerdo aumentado?
Não. Este é um sinal eletrocardiográfico de anomalia elétrica atrial esquerda, que pode refletir tanto o aumento anatômico do AE quanto um distúrbio isolado da condução interatrial sem aumento da cavidade. A diferenciação entre essas opções só é possível por meio de ecocardiograma.
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Fontes
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.