Critérios eletrocardiográficos
- Ritmo: sinusal ou fibrilação atrial (especialmente na estenose mitral) — avaliar em II e V1
- P mitrale nas valvopatias mitrais: onda P em II com duração >120 ms, bífida (em forma de M); em V1 — fase terminal negativa com profundidade ≥1 mm e duração ≥40 ms (sinal de aumento do átrio esquerdo; critério não específico para valvopatia mitral)
- P pulmonale reflete aumento ou sobrecarga do átrio direito: onda P pontiaguda com amplitude ≥2,5 ms e largura normal, avaliada principalmente na derivação II, frequentemente também em III/aVF; nas valvopatias tricúspides e pulmonares, ocorre principalmente na sobrecarga grave do átrio direito ou insuficiência ventricular direita, não indicando por si só uma valvopatia específica
- Sinais de hipertrofia ventricular esquerda (estenose aórtica, insuficiência mitral/aórtica): índice de Sokolow-Lyon S V1 + R V5 ou V6 ≥35 ms, frequentemente com infradesnível do ST de concavidade inferior e onda T negativa assimétrica em I, aVL, V5–V6 (sobrecarga sistólica); avaliados em conjunto com outros sinais de HVE e dados clínicos, pois um único critério de voltagem não diagnostica HVE e apresenta sensibilidade limitada
- Possíveis sinais de hipertrofia ventricular direita (estenose mitral com hipertensão pulmonar, valvopatias tricúspides): R > S em V1, desvio do eixo elétrico do coração para a direita, S profunda em V5–V6 — não são critérios isolados suficientes, mas orientações que exigem a exclusão de alternativas (infarto, bloqueio de ramo direito, infarto posterior, variante normal)
- Desvio do eixo elétrico do coração: para a esquerda nas valvopatias aórticas e HVE acentuada, para a direita na hipertensão pulmonar e sobrecarga ventricular direita
- Distúrbios de condução: prolongamento do intervalo PQ, bloqueio do ramo esquerdo ou direito do feixe de His na calcificação do aparato valvar e estruturas adjacentes do sistema de condução
- Na FA — ausência de ondas P discretas, intervalos RR irregulares na ausência de BAV total, avaliação da frequência de resposta ventricular; ondas f podem ser detectadas em derivações isoladas como um achado não obrigatório
Como aparece no ECG
O ECG nas valvopatias não é específico para um defeito valvar isolado, mas reflete a sobrecarga hemodinâmica de uma cavidade específica.
Na estenose mitral, é típica a hipertrofia do átrio esquerdo: P mitrale em II (largo, bífido, ≥120 ms) e fase terminal negativa da onda P em V1. Com o desenvolvimento de hipertensão pulmonar, somam-se os sinais de hipertrofia ventricular direita — desvio do eixo elétrico para a direita, R > S em V1. A FA surge frequentemente na estenose mitral grave ou prolongada, especialmente com dilatação do átrio esquerdo, mas pode estar ausente: o ritmo sinusal com P mitrale é possível ao longo de muitos anos de doença.
Na estenose aórtica, predominam os sinais de hipertrofia ventricular esquerda: índice de Sokolow-Lyon elevado, e na lesão grave, o padrão de "hipertrofia com sobrecarga sistólica" (strain): infradesnível do ST de concavidade inferior e onda T negativa assimétrica em I, aVL, V5–V6. O eixo elétrico do coração frequentemente apresenta desvio para a esquerda.
Na insuficiência aórtica crônica, a sobrecarga de volume pode levar a uma dilatação acentuada e hipertrofia excêntrica doVE com altas voltagens do QRS e alterações secundárias marcantes do ST-T, por vezes tão expressivas quanto na estenose. Na insuficiência mitral, predominam o aumento do átrio esquerdo e do ventrículo esquerdo; a intensidade da HVE e do padrão de strain depende da gravidade e da cronicidade da regurgitação.
Na insuficiência tricúspide, são mais típicos o aumento do átrio direito (P pulmonale) e os sinais de sobrecarga/dilatação do ventrículo direito; a hipertrofia ventricular direita acentuada e o bloqueio de ramo direito não são obrigatórios e dependem da causa e da gravidade da valvopatia. Na estenose tricúspide, as alterações podem limitar-se predominantemente ao átrio direito.
| Valvulopatia | Achado principal |
|---|---|
| Estenose mitral | P mitrale, possível FA, posteriormente sinais de sobrecarga do ventrículo direito |
| Estenose aórtica | HVE com strain, desvio do eixo para a esquerda |
| Insuficiência aórtica | dilatação e HVE excêntrica, altas voltagens |
| Insuficiência mitral | aumento de AE e VE, HVE variável |
| Valvopatia tricúspide | aumento do AD, P pulmonale, sobrecarga/dilatação do ventrículo direito |
Mecanismo
Uma valvopatia cria sobrecarga crônica de pressão (estenose) ou de volume (insuficiência) da respectiva cavidade. A sobrecarga de pressão leva à hipertrofia miocárdica concêntrica com aumento da amplitude do QRS e alterações secundárias do ST-T (padrão de strain devido a distúrbios de repolarização da parede hipertrofiada). A sobrecarga de volume geralmente causa dilatação da cavidade e hipertrofia excêntrica; as alterações de voltagem são variáveis e não permitem avaliar com segurança a gravidade da valvopatia, pois a amplitude do ECG correla-se mal com a massa anatômica e a geometria ventricular. O aumento atrial (distensão de sua parede) desacelera e deforma a propagação da onda de despolarização, gerando o P mitrale e o P pulmonale típicos. A dilatação prolongada do átrio esquerdo na estenose mitral cria o substrato para o surgimento e a manutenção da fibrilação atrial.
Causas
- Valvopatia reumática mitral e/aórtica (historicamente a causa mais frequente de P mitrale)
- Estenose aórtica degenerativa (calcificada) em idosos
- Degeneração mixomatosa da valva mitral, prolapso da valva mitral com insuficiência mitral
- Endocardite infecciosa com insuficiência valvar
- Insuficiência mitral ou tricúspide secundária (funcional) na dilatação ventricular
- Cardiopatias congênitas com sobrecarga das câmaras direitas (por exemplo, comunicação interatrial) — secundariamente geram padrão de sobrecarga do ventrículo direito
O que não confundir
- P mitrale na valvopatia mitral e P mitrale por outras causas de aumento do átrio esquerdo (hipertensão arterial, miocardiopatia) — o ECG não distingue a causa, sendo necessária a ecocardiografia
- HVE com strain na estenose aórtica e alterações isquêmicas do ST-T — diferem-se pela morfologia do infradesnível (descendente, em espelho à onda R alta) e pelo contexto clínico
- P pulmonale no cor pulmonale (DPOC) e P pulmonale na estenose mitral com hipertensão pulmonar — diferenciam-se pelos dados ecocardiográficos e anamnese
- FA na valvopatia mitral e FA isolada sem cardiopatia estrutural — requer ecocardiografia para excluir substrato valvar
Significado clínico e conduta
O ECG é um método complementar na suspeita de valvopatia e um método de monitorização do ritmo, da condução e dos sinais de sobrecarga cavitária; o método chave para verificação e avaliação da gravidade da valvopatia é a ecocardiografia. A detecção de P mitrale, P pulmonale ou sinais de hipertrofia ventricular em um paciente com sopro cardíaco exige encaminhamento para ecocardiografia.
A detecção de fibrilação atrial de novo em um paciente com valvopatia mitral exige avaliação clínica urgente e decisão sobre anticoagulação, considerando o tipo de lesão valvar: na prótese valvar mecânica, bem como na estenose mitral moderada ou grave, independentemente da etiologia, utiliza-se antagonista da vitamina K, sendo os anticoagulantes orais diretos contraindicados nesses cenários; em outras doenças valvares e FA, a escolha do anticoagulante e a avaliação do risco tromboembólico seguem os critérios gerais vigentes e as contraindicações para FA.
O incremento dos critérios de voltagem para HVE e o surgimento do padrão de strain na estenose aórtica conhecida indicam progressão da sobrecarga e exigem controle mais frequente. O ECG também é utilizado para o acompanhamento clínico após a cirurgia de troca valvar (novos bloqueios, distúrbios de condução AV decorrentes de intervenção cirúrgica ou percutânea).
Erros frequentes na interpretação
- Diagnosticar uma valvopatia específica apenas pelo ECG sem ecocardiografia — o ECG mostra apenas a consequência
- Negligenciar o P mitrale devido à atenção insuficiente à morfologia da onda P em V1
- Confundir o padrão de strain da HVE com isquemia e vice-versa
- Desconsiderar que, na presença de FA rápida, a avaliação dos sinais de aumento atrial pela onda P torna-se inviável
- Esquecer de pesquisar sinais de sobrecarga das câmaras direitas em valvopatias primariamente "esquerdas" (hipertensão pulmonar secundária)
1. Qual achado eletrocardiográfico é mais característico da estenose mitral com aumento do átrio esquerdo?
O aumento do átrio esquerdo produz uma propagação retardada e deformada característica da onda de despolarización atrial — o P mitrale.
2. Qual padrão de ECG é típico da estenose aórtica grave com hipertrofia ventricular esquerda?
A sobrecarga pressórica na estenose aórtica causa hipertrofia VE concêntrica com padrão de strain secundário de repolarização nas derivações laterais.
3. O que o médico deve fazer ao detectar P mitrale no ECG e fibrilação atrial diagnosticada pela primeira vez em um paciente com sopro cardíaco?
Os achados eletrocardiográficos indicam um provável substrato valvar, o que requer confirmação por ecocardiograma e avaliação das indicações de anticoagulação na FA, levando em conta o tipo de lesão valvar.
Perguntas frequentes
É possível diagnosticar valvopatia cardíaca pelo ECG?
Não, o ECG mostra apenas sinais secundários — aumento atrial, hipertrofia ventricular, arritmias. O diagnóstico da valvopatia e a avaliação de sua gravidade são estabelecidos por ecocardiograma; o ECG é usado como método complementar e para avaliar complicações.
Por que a fibrilação atrial ocorre frequentemente na estenose mitral?
O aumento crônico da pressão no átrio esquerdo leva à sua dilatação e remodelamento estrutural, criando um substrato eletrofisiológico para o surgimento e manutenção da fibrilação atrial. No entanto, na estenose moderada ou leve, o ritmo pode permanecer sinusal por muito tempo.
Como o ECG na estenose aórtica difere da insuficiência aórtica?
Na estenose aórtica, devido à sobrecarga de pressão, é típica a hipertrofia VE concêntrica com padrão de strain (infradesnivelamento de ST descendente, onda T negativa nas derivações laterais). Na insuficiência aórtica crônica, a sobrecarga de volume pode produzir voltagens não menos expressivas e hipertrofia VE excêntrica, mas o padrão de strain nem sempre é acentuado e depende da gravidade e duração da valvopatia.
As alterações do ECG nas valvopatias cardíacas são perigosas?
As alterações eletrocardiográficas em si não são diretamente perigosas, mas refletem a progressão da sobrecarga de câmaras e o risco de complicações — fibrilação atrial com tromboembolismo, insuficiência cardíaca, distúrbios de condução por calcificação do anel valvar.
O que é P mitrale e ele está sempre associado à doença mitral?
P mitrale é uma onda P larga e bifásica em II e com fase terminal negativa em V1, refletindo o aumento do átrio esquerdo. Não é específico apenas para a valvopatia mitral e ocorre em qualquer causa de sobrecarga do átrio esquerdo, incluindo hipertensão arterial e cardiomiopatias.
Curso de ECG
Interpretação do básico ao infarto — para ler qualquer traçado seguindo um algoritmo.
- Videoaulas e teoria sobre cada tema
- Casos clínicos do simulador após cada aula
- Simulador de ECG sem limite diário
- Guia prático «Todo o ECG em 25 minutos»
Simulador de traçados
ECG, radiologia, histologia, anatomia patológica, farmacologia — milhares de flashcards com explicações.
- Traçados reais, e não desenhos de livro didático
- Resposta e explicação imediatas
- Sequências e acompanhamento de progresso no perfil
Termos relacionados
Mais na seção «Pericárdio, pulmões, cérebro e outros»
Fontes
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.