Critérios eletrocardiográficos
- Onda P ≥2,5 mm (0,25 mV) na derivação II, alta e pontiaguda — P pulmonale; o critério é mais aplicável em II, sendo possível também em III e aVF
- Em V1, um sinal de suporte é a fase positiva inicial da onda P com amplitude >1,5 mm; a "agudeza" ou "predominância" da fase por si só não constitui um critério isolado padronizado
- O eixo elétrico do coração (pelas derivações dos membros) está desviado para a direita ou vertical; é possível um eixo "indeterminável" (noroeste)
- Baixa voltagem do QRS: amplitude <5 mm em todas as seis derivações dos membros e/ou <10 mm em todas as derivações precordiais com calibração padrão de 10 mm/mV; a redução da amplitude apenas em parte das derivações do grupo não atende ao critério formal
- Padrão SI-SII-SIII (onda S em I, II e III) — um sinal não especificado de posição vertical do coração e desvio do eixo, também encontrado como variante da normalidade; não há limiar padronizado para a amplitude de S
- Má progressão da onda R nas derivações precordiais com zona de transição tardia (até V5–V6); o sinal não é específico, sendo necessário excluir o posicionamento incorreto dos eletrodos, infarto prévio e hipertrofia
- Os sinais de posição cardíaca (desvio do EEC para a direita, R/S>1 em V1, bloqueio incompleto do ramo direito) são frequentemente devidos à verticalização e rotação do coração e, por si só, não confirmam hipertrofia ou sobrecarga do ventrículo direito
- É possível a ocorrência de taquicardia atrial multifocal ou extrassístoles atriais frequentes no contexto de hipóxia
Como aparece no ECG
O marcador clássico, porém inconstante, é o P pulmonale: na derivação II, a onda P é alta (≥2,5 mm), pontiaguda, sem aumento de largura (a duração não ultrapassa o normal, ao contrário do P mitrale); um P alto semelhante pode estar presente em III e aVF. Em V1, considera-se sinal de suporte a fase positiva inicial de P com amplitude >1,5 mm. O P pulmonale reflete sobrecarga atrial direita, mas frequentemente está ausente mesmo em enfisema acentuado; sua ausência não exclui DPOC, e o sinal em si não é específico nem indica a causa ou o grau de sobrecarga.
O EEC (avaliado pelas derivações dos membros — I, II, III, aVL, aVF) desloca-se verticalmente ou para a direita devido à hiperinsuflação pulmonar e ao rebaixamento do diafragma; em casos graves, o eixo torna-se indeterminável ("noroeste"). É típica a imagem de rotação cardíaca no sentido horário em torno do eixo longitudinal — avaliada pela zona de transição e progressão da onda R nas derivações precordiais V1–V6: a zona de transição desloca-se para a esquerda, chegando a V5–V6, ou seja, persiste uma má progressão da onda R de V1 a V4. Essa zona de transição tardia e má progressão de R não são específicas por si só, exigindo a exclusão de posicionamento incorreto dos eletrodos precordiais e outras causas (infarto prévio, hipertrofia) quando identificadas.
O padrão SI-SII-SIII (onda S em I, II e III) é outro sinal não específico da posição vertical ou desvio do eixo e de possível rotação cardíaca; não há limiar padronizado aceito com base apenas na presença de S, e este sinal isolado não confirma rotação horária, DPOC ou cor pulmonale.
A voltagem do QRS pode estar diminuída (amplitude <5 mm em todas as derivações dos membros e/ou <10 mm em todas as precordiais) devido ao aumento da distância entre o coração e os eletrodos, à alteração da posição cardíaca e ao enfraquecimento do campo elétrico registrado na hiperinsuflação pulmonar. O sinal nem sempre é expressivo; a redução da amplitude apenas em determinadas derivações dentro do grupo não atende ao critério formal de baixa voltagem.
| Característica | Derivações | Critério |
|---|---|---|
| P pulmonale | II (possível em III, aVF) | P ≥2,5 mm, pontiaguda, sem alargamento |
| SI-SII-SIII | I, II, III | S em cada uma, sem limiar de amplitude padronizado |
| Baixa voltagem | todas dos membros e/ou todas precordiais | <5 mm / <10 mm, respectivamente |
| Má progressão da onda R | V1–V6 | R não progride, zona de transição deslocada para V5–V6 |
Com o desenvolvimento de hipertensão pulmonar e cor pulmonale crônico, alguns pacientes podem apresentar sinais adicionais de sobrecarga do ventrículo direito (aumento de R em V1, bloqueio incompleto ou completo do ramo direito do feixe de His); contudo, para confirmar a hipertrofia ou sobrecarga do ventrículo direito, é necessária a conjunção de achados e a ecocardiografia, e não achados isolados.
Mecanismo
A hiperinsuflação pulmonar aumenta a distância entre o coração e a parede torácica e deprime o diafragma, fazendo com que o coração assuma uma posição mais vertical e rotacione no sentido horário — daí o eixo vertical/direito, SI-SII-SIII e a má progressão de R. Em parte dos pacientes com DPOC grave, a hipóxia alveolar crônica e o remodelamento vascular pulmonar levam à hipertensão pulmonar e sobrecarga do ventrículo direito, o que pode ser secundariamente acompanhado de aumento do átrio direito (P pulmonale). Esses processos não ocorrem em todos, e o P pulmonale não comprova a presença ou o grau de hipertensão pulmonar. A baixa voltagem do QRS está relacionada ao aumento da distância até os eletrodos, à alteração da posição cardíaca e ao enfraquecimento do campo elétrico registrado devido ao excesso de ar no tecido pulmonar.
Causas
- Doença pulmonar obstrutiva crônica com enfisema
- Asma brônquica grave com alterações enfisematosas
- Bronquiectasia
- Fibrose cística
- Hipertensão pulmonar crônica de qualquer etiologia, levando a cor pulmonale crônico
- Cifoescoliose grave e outras doenças restritivas da parede torácica (alterações semelhantes do eixo e da voltagem)
O que não confundir
- P mitrale (aumento do átrio esquerdo): onda P larga (≥120 ms), bífida em I, II, aVL, V5–V6 — em oposição ao P pulmonale estreito e pontiagudo.
- Hipercalemia: a onda P pode diminuir ou desaparecer, em vez de aumentar, sendo acompanhada por alargamento do QRS e onda T alta — um quadro clínico distinto.
- TEP: também pode cursar com SI-QIII-TIII e desvio do EEC para a direita, mas são típicos taquicardia sinusal, bloqueio de ramo direito e alterações de surgimento agudo, e não baixa voltagem crônica; achados isolados sem contexto clínico não confirmam nem excluem TEP.
- Derrame pericárdico: em casos de derrame significativo, são possíveis baixa voltagem do QRS e alternância elétrica, mas sua ausência não exclui derrame, e a presença de P pulmonale ou SI-SII-SIII não exclui derrame concomitante; o ECG não permite diferenciar com segurança a baixa voltagem por enfisema daquela por derrame — sendo necessária a ecocardiografia.
- Variante normal: baixa voltagem isolada, eixo vertical ou padrão SI-SII-SIII em indivíduos magros sem antecedentes pulmonares — requer correlação clínica e, em caso de dúvida, ecocardiografia.
Significado clínico e conduta
O ECG pode fornecer sinais indiretos e não específicos de enfisema ou sobrecarga crônica das câmaras diretas, mas não avalia com fidedignidade a gravidade da DPOC ou a pressão na artéria pulmonar; para isso, são necessários testes funcionais, exames de imagem e ecocardiografia. A presença de P pulmonale e sinais de sobrecarga do ventrículo direito em um paciente com DPOC conhecida é motivo para avaliar o risco de cor pulmonale crônico e encaminhar para ecocardiografia: esta avalia a probabilidade de hipertensão pulmonar, as dimensões e a função do ventrículo direito, enquanto a confirmação direta e a medição da pressão são realizadas por cateterismo cardíaco direito conforme indicação. A taquicardia atrial multifocal e as arritmias atriais frequentes nesses pacientes são frequentemente precipitadas por hipóxia e exacerbação da doença de base; a base do tratamento consiste na terapia da condição precipitante, oxigenoterapia conforme indicação e correção dos níveis de potássio e magnésio. Na taquicardia sintomática persistente, considera-se o controle medicamentoso da frequência de forma individualizada, levando em conta a DPOC, a função ventricular e as contraindicações. Em caso de sintomas agudos (dispneia, dor torácica, síncope) ou alta probabilidade clínica de TEP, esta deve ser avaliada por algoritmo diagnóstico; sinais eletrocardiográficos isolados (desvio do EEC para a direita, SI-SII-SIII) sem o contexto clínico correspondente não confirmam nem excluem TEP.
Erros frequentes na interpretação
- Confundir P pulmonale com P mitrale e vice-versa — oriente-se pela amplitude (altura) versus largura (duração) da onda P
- Interpretar a baixa voltagem como um diagnóstico isolado, sem considerar o contexto (enfisema, obesidade, derrame, hipotireoidismo) e sem verificar se o critério foi atendido em todas as derivações do grupo
- Confundir SI-SII-SIII com a síndrome aguda SI-QIII-TIII na TEP — atente-se à clínica e à evolução
- Atribuir uma progressão ruim da onda R exclusivamente a um infarto anterior prévio, sem excluir posicionamento incorreto dos eletrodos, DPOC e rotação cardíaca
- Considerar R/S>1 em V1 ou bloqueio incompleto do ramo direito como evidência suficiente de hipertrofia ventricular direita sem avaliação clínica e ecocardiograma
- Esquecer que as alterações no ECG ficam atrás da gravidade da hipertensão pulmonar e não substituem o ecocardiograma
P pulmonale — um "pico" em II, III, aVF: alto e pontiagudo, como um cume alpino
1. Qual critério corresponde ao P pulmonale?
O P pulmonale é uma onda P alta e pontiaguda, sem aumento de sua duração, refletindo sobrecarga atrial direita; o critério é mais aplicável na derivação II.
2. Qual padrão nas derivações precordiais é característico da DPOC devido à rotação horária do coração?
A rotação horária do coração desvia a zona de transição para a esquerda, fazendo com que a onda R demore a progredir nas derivações precordiais médias e diretas.
3. O que é correto em relação aos achados de DPOC no ECG?
O critério padronizado de baixa voltagem exige amplitude do QRS <5 mm em todas as seis derivações dos membros e/ou <10 mm em todas as precordiais; as demais afirmações estão incorretas, pois os achados eletrocardiográficos na DPOC são inconstantes e inespecíficos.
Perguntas frequentes
Qual é a diferença entre P pulmonale e P mitrale no ECG?
O P pulmonale é alto (≥2,5 mm) e pontiagudo, mas não alargado, visível em II (possível em III, aVF). O P mitrale é largo (≥120 ms) e bífido, visível em I, II, aVL, V5–V6. O primeiro está associado à sobrecarga atrial direita e o segundo, à esquerda.
A DPOC sempre causa alterações no ECG?
Não, o ECG tem baixa sensibilidade para DPOC: os sinais típicos aparecem com enfisema acentuado ou cor pulmonale estabelecido, podendo o ECG estar normal nos estágios iniciais. Muitos sinais, incluindo o P pulmonale, muitas vezes estão ausentes mesmo em doenças graves.
As alterações no ECG na DPOC são perigosas?
Os achados no ECG são inespecíficos, mas diante de dispneia, dor torácica, síncope, hipotensão, taquicardia ou nova alteração, exigem a exclusão de condições agudas (incluindo TEP, tamponamento, hipoxemia grave). Os achados isolados não permitem avaliar o risco sem o contexto clínico.
Como diferenciar baixa voltagem na DPOC de derrame pericárdico?
Na DPOC, a baixa voltagem geralmente se associa ao P pulmonale, eixo vertical ou desviado para a direita e padrão SI-SII-SIII; no derrame pericárdico, pode haver alternância elétrica se houver grande volume de líquido. Esses sinais nem sempre estão presentes e não permitem diferenciar com segurança as causas — é necessário o ecocardiograma.
Quais exames complementares são necessários na suspeita de cor pulmonale pelo ECG?
Ecocardiograma para avaliar a probabilidade de hipertensão pulmonar, dimensões e função do ventrículo direito (se necessário, cateterismo cardíaco direito para medição direta da pressão), além de testes de função pulmonar e radiografia ou tomografia computadorizada de tórax.
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Fontes
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- Hampton J. The ECG Made Easy
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.