ECG pós-cirurgia cardíaca

Como aparece no ECG

Após a cirurgia cardíaca, o ECG quase nunca retorna a uma "normalidade" perfeita imediatamente — existem alterações esperadas e sinais que exigem alerta.

Esperado (alterações inespecíficas / pericardite reativa): nos primeiros dias, surgem frequentemente alterações inespecíficas do ST-T não relacionadas à isquemia. Elevação difusa do segmento ST, não específica de território, predominantemente côncava, com exclusão de aVR e frequentemente V1, associada à depressão do segmento PR na maioria das derivações (de forma recíproca — depressão do ST e elevação do PR em aVR) apoia o diagnóstico de pericardite pós-operatória apenas no contexto clínico correspondente (dor, atrito pericárdico, evolução). A ausência de depressão recíproca do ST em territórios coronarianos opostos aumenta a probabilidade de pericardite (sendo a depressão do ST em aVR e, às vezes, em V1 fisiológica nesse contexto), mas não exclui infarto do miocárdio — a ausência de alterações recíprocas não descarta isquemia e não deve retardar a avaliação seriada, o ecocardiograma e a conduta coronariana de urgência diante da clínica correspondente. A morfologia da elevação (côncava ou convexa) não é por si só um discriminador confiável, especialmente no pós-operatório, de modo que a diferenciação se baseia na evolução, nos sintomas, na troponina, no ecocardiograma e, se necessário, na cinecoronariografia.

Frequente:

• Fibrilação atrial ou flutter atrial — pico no 2º ao 4º dia.
• Taquicardia sinusal como reação à dor, hipovolemia, inflamação, suporte inotrópico.
• Distúrbios transitórios da condução: BAV de primeiro grau, novo bloqueio de ramo (especialmente após cirurgias da valva aórtica — devido à proximidade do sistema de condução AV e do ramo esquerdo a essa zona).
• Baixa voltagem do QRS e alternância elétrica — suspeitar de derrame pericárdico.

Requer avaliação imediata:

• Elevação localizada do ST no território de uma artéria, nova onda Q patológica, critérios de Sgarbossa ou critérios modificados de Smith na vigência de bloqueio de ramo esquerdo — suspeita de oclusão coronariana aguda (infarto perioperatório, trombose ou angulação de enxerto), exigindo imediata verificação clínica, bioquímica, ecocardiográfica e, quando indicado, angiográfica.
• Alargamento progressivo do QRS, BAV total — lesão do sistema de condução, frequentemente requerendo estimulação temporária ou definitiva.
• Taquicardia progressiva com baixa voltagem e alternância — tamponamento.

Mecanismo

A lesão cirúrgica, a pericardiotomia e o contato com o sangue causam inflamação asséptica do pericárdio e alterações de repolarización inespecíficas — daí os desvios difusos ST-PR que mimetizam pericardite aguda. Suturas, canulação atrial, incisões próximas ao nó sinusal e nó AV, bem como edema e inflamação tecidual, alteram temporariamente a condução — surgem bloqueios e arritmias atriais. Distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, hipomagnesemia após diurese e circulação extracorpórea), ativação simpática, dor e hipovolemia criam o substrato para FA e extrassístoles ventriculares. A região aórtica é cirurgicamente muito próxima ao sistema de condução AV e ao ramo esquerdo do feixe de His, razão pela qual intervenções na valva aórtica e na região do septo interventricular causam mais frequentemente bloqueios; nas cirurgias mitrais e congênitas, o risco de distúrbios de condução depende da zona específica de sutura e reconstrução.

Causas

• Alterações inespecíficas pós-operatórias do ST-T / inflamação pericárdica reativa
• Hipovolemia, perda sanguínea, anemia
• Distúrbios eletrolíticos (potássio, magnésio) decorrentes de diuréticos e circulação extracorpórea
• Lesão cirúrgica do sistema de condução (substituição valvar, correção de cardiopatias congênitas)
• Isquemia perioperatória, trombose de enxerto ou espasmo na CABG
• Reação inflamatória à circulação extracorpórea
• Derrame pericárdico até tamponamento
• Síndrome pós-pericardiotomia (pericardite tardia, geralmente após 1 a 6 semanas)

O que não confundir

• IAMCSST — a localização da elevação do ST em um território coronariano e a depressão recíproca na parede oposta aumentam a probabilidade de IAM, mas a ausência delas não exclui o IAM; alterações pós-operatórias e distúrbios basais de repolarização reduzem a especificidade do ECG, portanto, na presença de clínica compatível, são necessários avaliação seriada, ecocardiograma e, se indicado, conduta coronariana de urgência; a morfologia do ST (cóncava/convexa) não é utilizada como critério isolado.
• Critérios de Sgarbossa/Smith no bloqueio de ramo esquerdo — aplicar na suspeita de oclusão aguda em paciente com BRE novo ou conhecido após a cirurgia; resultado positivo exige checagem clínica, bioquímica e, se indicada, angiográfica urgente.
• Tamponamento — baixa voltagem e alternância em associação com hipotensão e taquicardia, e não alterações isoladas de ST-PR.
• FA com WPW pré-existente ou outras particularidades — verificar o ECG pré-operatório quanto ao ritmo basal e à condução.
• Taquicardia pós-operatória normal no contexto de dor e inotrópicos — diferencia-se da patológica pelo contexto e pela dinâmica, e não pelo ECG em si.

Significado clínico e conduta

Qualquer novo achado no ECG após cirurgia cardíaca requer comparação com o registro anterior e avaliação clínica. A elevação difusa do ST com depressão do PR, sem depressão recíproca nos territórios coronarianos e sem dor isquêmica típica, combinada com sinais clínicos de pericardite (dor, atrito pericárdico), exige a avaliação da dor, marcadores inflamatórios, troponina e ecocardiograma conforme indicação para excluir derrame. Na síndrome pós-pericardiotomia clinicamente significativa, a conduta é escolhida em conjunto com o cirurgião cardíaco: geralmente, prefere-se o ácido acetilsalicílico e/ou colchicina na ausência de contraindicações, enquanto outros AINEs no período precoce após a CRM são, via de regra, evitados devido ao risco aumentado de complicações cardiovasculares, sangramento e comprometimento da cicatrização esternal; alterações isoladas do ST-PR no ECG sem síndrome clínica não constituem indicação por si só para terapia anti-inflamatória. Nova FA — avaliar a hemodinâmica, controle de frequência ou ritmo, e anticoagulação baseada no risco de AVC, considerando o sangramento cirúrgico. Novo bloqueio de ramo ou bloqueio AV — repetir ECGs seriados; em caso de progressão para bloqueio AV total ou de alto grau — estimulação temporária e monitoramento da recuperação da condução AV; a questão do marca-passo definitivo é considerada se o bloqueio AV de alto grau ou total persistir após o período de observação, habitualmente em torno de 5 a 7 dias, individualizado conforme o tipo de cirurgia e a probabilidade de recuperação. Alterações isquêmicas locais no território de uma artéria — avaliação urgente (troponina ultrassensível seriada, ecocardiograma, ECG de repetição e angiografia se indicada). O diagnóstico de infarto do miocárdio perioperatório (tipo 5), segundo as definições atuais, não se baseia em um ECG isolado: nas primeiras 48 horas após a CRM, exige elevação da troponina cardíaca superior a 10 vezes o percentil 99 do limite superior da normalidade, combinada com pelo menos um sinal objetivo de isquemia — novas ondas Q patológicas, novo BRE, oclusão confirmada angiograficamente de enxerto ou artéria coronária nativa, ou evidência por imagem de nova perda de miocárdio viável ou nova alteração regional da contratilidade; após 48 horas, aplicam-se os critérios gerais de infarto do miocárdio, considerando a cinética da troponina e os sinais clínicos/complementares de isquemia. Na suspeita de oclusão de enxerto — discussão com o cirurgião cardíaco sobre revascularização de urgência. Taquicardia progressiva com baixa voltagem e alternância elétrica — ecocardiograma de urgência e, em caso de tamponamento, drenagem pericárdica.

Erros frequentes na interpretação

• Considerar alterações reativas difusas de ST-PR como IAMCSST e encaminhar para angiografia de urgência desnecessária sem avaliar a clínica e a dinâmica.
• Diagnosticar pericardite apenas pela morfologia e magnitude da elevação do ST sem correlação clínica.
• Não comparar o ECG atual com o pré-operatório e com o do dia anterior, perdendo a dinâmica.
• Ignorar novo bloqueio de ramo ou prolongamento do PR como um «achado incidental», sem monitorizar a progressão para BAV total.
• Estabelecer o diagnóstico de infarto perioperatório apenas pelo ECG sem troponina seriada (incluindo limiar >10× do 99º percentil nas primeiras 48h após RMV) e outros critérios objetivos.
• Não relacionar baixa voltagem e alternância com possível derrame pericárdico.

Perguntas frequentes

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Fontes

• Goldberger's Clinical Electrocardiography, última edição
• Hampton. The ECG in Practice
• Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia

Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.