Critérios eletrocardiográficos
- Ritmo e FC: taquicardia sinusal (o achado mais frequente, não específico)
- SI-QIII-TIII: onda S em I e onda Q com T negativo na III; a ausência de um Q semelhante na II pode ser observada como uma característica orientativa, mas não diagnóstica
- Desvio do Eixo Elétrico do Coração (EEH) para a direita ou transição abrupta do normal para o padrão de desvio direito em comparação com ECGs anteriores
- Bloqueio incompleto do ramo direito do feixe de His (novo) — QRS de aproximadamente 110–119 ms com morfologia rsR'/rSR' em V1–V2; bloqueio completo — QRS ≥ 120 ms com a mesma morfologia; a novidade em comparação com o ECG anterior aumenta a relevância do achado, mas por si só não confirma o TEP
- Inversão da onda T em V1–V4 (sinal de sobrecarga do ventrículo direito), às vezes também em III, aVF
- Raramente — elevação do ponto J e do segmento ST em V1, aVR e outras derivações em caso de sobrecarga aguda grave do ventrículo direito (não específico, requer a exclusão de síndrome coronariana aguda)
- Raramente — P pulmonale (onda P alta e pontiaguda ≥ 2,5 mm em II) como um sinal não específico de sobrecarga do átrio direito
- Achados concomitantes inconstantes: baixa voltagem do QRS, novas arritmias supraventriculares (incluindo fibrilação atrial) — não possuem valor diagnósticos autônomo
Como aparece no ECG
O achado mais frequente no TEP é a taquicardia sinusal comum sem outras alterações, de modo que um ECG normal ou com poucas alterações não exclui o diagnóstico. A clássica, porém pouco frequente (presente em menos de um terço dos pacientes), síndrome SI-QIII-TIII é composta por três componentes: onda S profunda na derivação I, onda Q e onda T negativa na derivação III. Esse padrão é não específico e opcional: sua presença ou ausência, incluindo a distribuição da onda Q nas derivações II e III, isoladamente não permite diferenciar o TEP do infarto do miocárdio de parede inferior — para isso, são necessários o quadro clínico, ECG seriado, troponina e exames de imagem.
Na sobrecarga aguda do ventrículo direito, o eixo elétrico do coração desvia-se para a direita, podendo surgir um novo bloqueio do ramo direito: incompleto — QRS em torno de 110–119 ms, completo — QRS ≥ 120 ms, em ambos os casos com a morfologia típica rsR'/rSR' nas derivações V1–V2 e alterações correspondentes nas derivações laterais. Nas derivações precordiais V1–V4, observa-se frequentemente inversão da onda T — um sinal de sobrecarga do ventrículo direito. Em casos de sobrecarga aguda grave do ventrículo direito, às vezes são observadas alterações de ST-T em V1–V4, aVR e outras derivações (elevação do ponto J e do segmento ST), mas esse padrão não é padronizado, não é específico e requer a exclusão de síndrome coronariana aguda com base na clínica, ECG seriado, troponina e exames de imagem.
| Característica | Derivações | O que procurar |
|---|---|---|
| Taquicardia | todos | FC > 100 bpm |
| SI-QIII-TIII | I, III | S em I + Q e (–)T na III |
| Bloqueio do ramo direito (novo) | V1–V2 | QRS 110–119 ms (incompleto) ou ≥ 120 ms (completo) |
| Inversão de T | V1–V4 | T negativo simétrico |
| P pulmonale (raro) | II | P ≥ 2,5 mm |
Todos os sinais são avaliados em comparação com o ECG basal (anterior) do paciente, caso esteja disponível — é justamente a dinâmica que aumenta o valor diagnóstico.
Mecanismo
A obstrução mecânica aguda das artérias pulmonares por um trombo aumenta drasticamente a resistência vascular pulmonar. O ventrículo direito, não adaptado a essa sobrecarga, dilata-se agudamente e sofre sobrecarga de pressão. Isso desvia o eixo elétrico do coração para a direita, causa lentificação da condução pelo ramo direito do feixe de His devido ao estiramento do miocárdio e leva à isquemia subendocárdica do ventrículo direito, que se manifesta pela inversão da onda T nas derivações precordiais direitas. A ativação reflexa e hipoxêmica do sistema nervoso simpático explica a taquicardia sinusal — o sinal mais constante, embora não específico.
Causas
- Tromboembolismo a partir das veias dos membros inferiores e da pelve (fonte mais frequente)
- Trombose venosa profunda dos membros superiores (associada a cateter)
- Embolia gordurosa, gasosa, por líquido amniótico (raro, mecanismo distinto)
- Fatores de risco: imobilização, cirurgias, oncologia, gravidez e período pós-parto, uso de estrogênios, trombofilias, tromboembolismo venoso prévio
O que não confundir
- Infarto do miocárdio de parede inferior: a distribuição da onda Q nas derivações II e III é variável em ambas as condições e, por si só, não as diferencia; o quadro clínico, o ECG seriado, a troponina e os exames de imagem são decisivos
- Infarto com elevação do ST anterior / elevação de ST em aVR em doença multivascular: no TEP grave, são possíveis alterações de ST-T em V1, aVR, mas sem um padrão padrão estável; a diferenciação requer clínica, troponina e exames de imagem
- DPOC e cor pulmonale crônico: sinais semelhantes de sobrecarga das câmaras direitas, mas que se desenvolvem de forma gradual, e não aguda; há histórico de doença pulmonar crônica
- Variante normal da síndrome SI-QIII-TIII em indivíduos saudáveis: ocorre sem a clínica de TEP, especialmente com o eixo elétrico horizontalizado; deve ser avaliada apenas no contexto dos sintomas
- Pericarditis: na fase aguda — elevação difusa de ST (não limitada à zona de uma única artéria coronária) com concavidade para cima e depressão do segmento PR; a inversão típica da onda T em V1–V4 para TEP não é característica da pericardite na fase aguda, mas pode surgir posteriormente, na fase de evolução, após a normalização de ST — portanto, a diferenciação é feita pela clínica, ECG seriado, troponina e exames de imagem, e não por um único traçado
Significado clínico e conduta
O ECG não é utilizado para confirmar ou excluir o TEP — sua especificidade e sensibilidade são baixas, e em cerca de 10–25% dos pacientes com TEP confirmado o resultado pode ser normal (a proporção exata depende da gravidade e do grupo estudado). O objetivo do médico é notar os sinais de sobrecarga aguda do ventrículo direito (SI-QIII-TIII, inversão de T em V1–V4, novo bloqueio de ramo direito) como motivo para uma investigação direcionada urgente. A conduta depende da probabilidade clínica de TEP (escores de Wells ou Geneva): em caso de baixa ou intermediária probabilidade, dosa-se o dímero-D (com correção do limiar para a idade em maiores de 50 anos) e, se o resultado for positivo, realiza-se angiotomografia pulmonar; em caso de alta probabilidade clínica, prossegue-se imediatamente para os exames de imagem, sem aguardar o resultado do dímero-D. Em caso de choque, instabilidade hemodinâmica ou parada circulatória, a prioridade é a ecocardiografia à beira do leito (point-of-care) e os algoritmos de suporte avançado de vida, e o ECG não deve atrasar essas medidas. A presença de sinais de sobrecarga do ventrículo direito no ECG está associada a uma evolução mais grave e pior prognóstico, razão pela qual são registrados no laudo e considerados na estratificação de risco em conjunto com a ecocardiografia e biomarcadores (troponina, NT-proBNP).
Erros frequentes na interpretação
- Buscar apenas a síndrome SI-QIII-TIII e excluir TEP na sua ausência — a síndrome está presente em menos de um terço dos pacientes
- Apoiar-se na distribuição da onda Q nas derivações II e III como regra para diferenciar TEP de infarto inferior sem considerar o quadro clínico e a dinâmica
- Não comparar com o ECG anterior — é justamente a novidade do bloqueio de ramo direito ou da inversão de T que aumenta o valor do achado
- Interpretar a elevação do segmento ST em V1/aVR no TEP grave como critério diagnóstico isolado, sem avaliar o quadro clínico e a troponina
- Ignorar a taquicardia sinusal isolada como um achado «sem importância» na suspeita de TEP
SI-QIII-TIII — S profundo em I, Q e T negativo em III (nem sempre presente, fácil de memorizar pelas letras das derivações)
1. Qual achado eletrocardiográfico é o mais frequente no TEP agudo?
A taquicardia sinusal é o achado mais frequente, embora não específico; a clássica síndrome SI-QIII-TIII é menos comum.
2. É possível diferenciar com confiabilidade o TEP do infarto do miocárdio de parede inferior com base na distribuição da onda Q nas derivações II e III?
A distribuição da onda Q nas derivações é variável em ambas as condições e, por si só, não permite diferenciar o TEP do infarto inferior.
3. Qual é o papel do ECG no diagnóstico do TEP?
O ECG possui baixa sensibilidade e especificidade no TEP; seu valor reside na detecção de sinais de sobrecarga do ventrículo direito, importantes para a estratificação de risco.
Perguntas frequentes
É possível descartar TEP com base em um ECG normal?
Não. Um ECG normal ocorre em cerca de 10–25% dos pacientes com TEP confirmado. O diagnóstico baseia-se na probabilidade clínica, no dímero-D e em exames de imagem (angiotomografia pulmonar), e não no ECG.
O que é mais comum na TEP: a síndrome SI-QIII-TIII ou a taquicardia?
A taquicardia sinusal é significativamente mais comum, mas é totalmente inespecífica. O padrão SI-QIII-TIII é mais característico, mas está presente em menos de um terço dos pacientes.
Como diferenciar TEP de infarto inferior através da onda Q em DIII?
Não existe uma regra eletrocardiográfica confiável para a distribuição da onda Q: na TEP pode haver uma onda Q pequena ou transitória em DIII, às vezes com inversão da onda T, mas sua presença ou ausência em DII não é um critério diagnóstico. A diferenciação entre TEP e infarto agudo do miocárdio de parede inferior deve ser feita com base na clínica, ECG seriado, troponina e exames de imagem.
Os sinais eletrocardiográficos de sobrecarga do ventrículo direito na TEP são perigosos?
Sim, a presença deles indica uma sobrecarga hemodinâmica mais acentuada do ventrículo direito e está associada a um pior prognóstico, o que reforça a indicação de investigação complementar urgente e estratificação de risco.
Qual é o achado eletrocardiográfico mais frequente na TEP?
A taquicardia sinusal é o achado mais frequente, embora inespecífico. É seguida em frequência pela inversão da onda T nas derivações precordiais direitas e pelo bloqueio incompleto do ramo direito.
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Fontes
- Goldberger A.L. et al. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Diretrizes clínicas do Ministério da Saúde da Rússia sobre tromboembolismo pulmonar
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.