Critérios eletrocardiográficos
- A taquicardia sinusal é uma resposta compensatória frequente, porém inespecífica e não obrigatória, à redução do volume sistólico; pode estar ausente em idosos, no hipotireoidismo, no uso de betabloqueadores ou em distúrbios de condução.
- Baixa voltagem do QRS: amplitude do complexo <5 mm (0,5 mV) em todas as derivações periféricas e/ou <10 mm (1 mV) nas derivações precordiais.
- Alternância elétrica do QRS: alternância na amplitude (e, às vezes, no eixo) do complexo batimento a batimento, habitualmente com ritmo relativamente regular — avaliada em todas as derivações, de forma seriada e em relação à respiração, ao ritmo e aos dados clínicos.
- A alternância de P, QRS e T (total) é descrita em grandes derrames e coração oscilante, mas ocorre raramente e não constitui critério obrigatório ou suficiente para o tamponamento.
- Supradesnivelamento difuso do ST (habitualmente com concavidade voltada para cima) e infradesnivelamento do PR em caso de pericardite concomitante (ver «Pericardite no ECG»).
- Eixo elétrico sem desvio padronizado — por si só, não é característico do tamponamento.
- No hemopericárdio agudo (por exemplo, ruptura de parede), a alternância pode estar ausente — o derrame ainda é pequeno, mas a hemodinâmica já se encontra crítica.
Como aparece no ECG
O ECG no tamponamento tem baixa sensibilidade: os achados clássicos — taquicardia sinusal, redução da voltagem do QRS e alternância elétrica — ocorrem com frequência variada, e nenhum deles é obrigatório para o diagnóstico.
Taquicardia sinusal — achado frequente diante de redução significativa do volume sistólico, mas inespecífico e passível de ausência (idosos, hipotireoidismo, uso de betabloqueadores, distúrbios de condução, choque terminal ou neurogênico).
Baixa voltagem do QRS está relacionada ao aumento da distância entre o miocárdio e os eletrodos e ao amortecimento do sinal registrado pelo líquido; alterações na posição do coração e doenças concomitantes também podem contribuir. Critério: amplitude do QRS <5 mm em todas as derivações periféricas (I, II, III, aVR, aVL, aVF) ou <10 mm nas derivações precordiais. O achado é inespecífico — DPOC, enfisema, obesidade, mixedema e amiloidose produzem quadro semelhante.
Alternância elétrica — alternância da amplitude (mais raramente, também do eixo) do complexo QRS de um batimento para o seguinte. Geralmente é mais fácil de identificar na vigência de ritmo relativamente regular e taquicardia, ao contrário da alternância respiratória, que é síncrona com as fases da respiração, embora a amplitude também possa oscilar sob influência da respiração e da posição corporal — as alterações devem ser avaliadas em todas as derivações, de forma seriada e considerando o quadro clínico. Mecanicamente, a alternância é atribuída à alteração rítmica na posição do coração «flutuante» em grandes derrames em relação aos eletrodos. É mais frequentemente visível nas derivações precordiais.
Na pericardite aguda concomitante, acrescentam-se supradesnivelamento difuso do ST, geralmente com concavidade voltada para cima, e infradesnivelamento do segmento PR em quase todas as derivações, exceto aVR e frequentemente V1 (ver «Pericardite no ECG»). Um supradesnivelamento convexo ou monofásico é atípico para pericardite e exige a exclusão de síndrome coronariana aguda.
Tabela de referência:
| Característica | O que procurar | Especificidade |
|---|---|---|
| Taquicardia sinusal | FC >100 bpm | baixa |
| Baixa voltagem | QRS <5 mm (periféricas) | baixa |
| Alternância elétrica | alternância da amplitude do QRS batimento a batimento | mais alto, porém achado raro e não obrigatório |
Mecanismo
O pericárdio é um saco fibroso pouco distensível. Com o acúmulo lento de líquido, o pericárdio tem tempo de se distender, e a pressão na cavidade permanece baixa por muito tempo — o derrame pode ser volumoso sem tamponamento. Com o acúmulo rápido (ruptura, trauma, dissecção aórtica), mesmo um volume pequeno eleva acentuadamente a pressão intrapericárdica.
O tamponamento desenvolve-se quando a pressão no pericárdio ultrapassa a pressão de enchimento das câmaras cardíacas, especialmente das cavidades direitas, que possuem baixa pressão diastólica. Isso limita o enchimento diastólico ventricular, reduz o volume sistólico e o débito cardíaco — instalando-se o choque obstrutivo. De forma compensatória, ocorrem elevação da frequência cardíaca e aumento da resistência vascular sistêmica, embora essa compensação nem sempre seja expressiva.
A alternância elétrica está associada ao movimento mecânico de «balanço» do coração (swinging heart) em grandes volumes de líquido: a cada contração, o coração altera ritmicamente sua posição em relação à parede torácica, modificando periodicamente a amplitude e/ou o eixo do sinal elétrico registrado pelos eletrodos de superfície.
Causas
- Pericardite de qualquer etiologia (viral, bacteriana, tuberculosa, autoimune, urêmica)
- Neoplasias malignas (acometimento metastático do pericárdio, mesotelioma primário)
- Trauma torácico, ferimento cardíaco penetrante
- Causas iatrogênicas: perfuração durante cateterismo, implante de eletrodo de marca-passo, intervenção coronariana
- Ruptura de parede livre do ventrículo esquerdo no infarto agudo do miocárdio
- Dissecção aórtica tipo A com rotura para a cavidade pericárdica
- Síndrome pós-pericardiotomia após cirurgia cardíaca
- Hipotireoidismo (derrame mixedematoso — habitualmente volumoso, de instalação lenta, sem tamponamento)
- Uremia na insuficiência renal crônica
- Radioterapia mediastinal
O que não confundir
- Baixa voltagem sem derrame (DPOC, obesidade, amiloidose, mixedema) — diferenciada pela ecocardiografia; impossível de distinguir isoladamente no ECG.
- Alternância respiratória da voltagem — a amplitude varia de forma síncrona com as fases respiratórias, diferentemente da verdadeira alternância elétrica, que alterna batimento a batimento.
- Alternância em taquiarritmias (por exemplo, na TV ou taquicardia antidrômica na WPW) — a alternância do QRS também pode ocorrer sem derrame, no contexto de FC muito elevada; deve ser avaliada em conjunto com a clínica e a ecocardiografia.
- Pericardite sem derrame — há supradesnivelamento difuso do ST e infradesnivelamento do PR, mas sem baixa voltagem e sem alternância.
- Atividade elétrica sem pulso — possível desfecho final em casos de tamponamento grave, parada circulatória com ritmo organizado ao ECG sem débito efetivo; exige RCP imediata e reversão da causa subjacente.
Significado clínico e conduta
O ECG no tamponamento tem baixa sensibilidade e especificidade — trata-se de um método auxiliar, e não principal, de diagnóstico. O diagnóstico de tamponamento é estabelecido de forma integrada: clinicamente (tríade de Beck — hipotensão arterial, turgência jugular, bulas cardíacas abafadas; pulso paradoxal), hemodinamicamente e por ecocardiografia. A Ecocardio revela sinais de repercussão hemodinâmica do derrame — colapso das câmaras direitas (ventrículo direito no início da diástole, átrio direito na sístole), dilatação da veia cava inferior com redução de sua variabilidade respiratória, oscilações respiratórias acentuadas dos fluxos transmural e transtricúspide, entre outros achados; nenhum deles é obrigatório ou suficiente por si só, e a interpretação deve considerar o contexto clínico e o modo ventilatório.
Conduta do médico diante da suspeita de tamponamento:
- Registrar o ECG como parte da investigação, mas sem aguardar seus resultados para iniciar a condução diagnóstica
- Realizar ecocardiografia à beira do leito com urgência
- Em casos de tamponamento instável, é necessária intervenção imediata: no derrame não traumático, realiza-se habitualmente drenagem de urgência (pericardiocentese), enquanto no trauma, na ruptura miocárdica ou na dissecção aórtica indica-se tratamento cirúrgico imediato; a punção nesses cenários pode ser considerada apenas como medida temporária, conforme decisão da equipe
- Investigar e tratar a causa do derrame (pericardite, ruptura de parede no infarto, dissecção aórtica, etc.)
- Alterações eletrocardiográficas novas ou progressivas (agravamento da alternância, redução da voltagem) exigem reavaliação clínica imediata e nova ecocardiografia, mas não constituem marcadores quantitativos do volume de derrame ou da gravidade do tamponamento
Erros frequentes na interpretação
- Considerar um ECG normal como motivo para excluir o tamponamento — o ECG pode ser praticamente normal em vigência de tamponamento clinicamente significativo
- Confundir a alternância respiratória da voltagem com a verdadeira alternância elétrica do tamponamento
- Interpretar a baixa voltagem como sinal específico de derrame sem considerar DPOC, obesidade e outras causas
- Deixar de correlacionar o supradesnivelamento difuso do ST com o quadro clínico e interpretar o padrão de pericardite como IAMCSST
- Aguardar o surgimento de achados clássicos ao ECG, postergando a ecocardiografia e a avaliação clínica
- Avaliar o volume do derrame ou a gravidade do tamponamento com base apenas na evolução da voltagem e da alternância ao ECG
1. Qual achado eletrocardiográfico está associado ao coração oscilante em grandes derrames pericárdicos?
A alternância elétrica é explicada pela mudança rítmica na posição do coração na cavidade com derrube; o sinal nem sempre está presente, mas é considerado mais específico do que a taquicardia ou a baixa voltagem.
2. Como a alternância elétrica no tamponamento difere da alternância respiratória de voltagem?
No tamponamento, a alternância geralmente se manifesta como uma variação batimento a batimento; ela não precisa ser estritamente sincronizada com as fases da respiração, embora a respiração e a posição corporal possam influenciar a amplitude, portanto o sinal é avaliado em conjunto com o quadro clínico e o ecocardiograma.
3. Qual método é o principal para confirmar o diagnóstico de tamponamento cardíaco?
O ECG tem baixa sensibilidade e especificidade no tamponamento; o diagnóstico é confirmado por ecocardiografia em combinação com o quadro clínico.
Perguntas frequentes
Quais sinais eletrocardiográficos são procurados na suspeita de tamponamento?
Taquicardia sinusal, baixa voltagem do QRS e alternância elétrica. Todos os três sinais são inespecíficos e podem estar ausentes individualmente ou juntos; a alternância elétrica é menos comum, mas é considerada mais específica para grandes derrames com balotamento cardíaco.
O ECG pode ser normal no tamponamento?
Sim, pode. O ECG é um método auxiliar com baixa sensibilidade; a ausência de alterações não exclui o tamponamento. O diagnóstico é confirmado clinicamente e por ecocardiografia.
Como a alternância respiratória difere da alternância no tamponamento?
A alternância respiratória é síncrona com as fases da respiração e diminui com a apneia. A alternância no tamponamento alterna batimento a batimento e geralmente é observada com um ritmo relativamente regular, mas a diferenciação com base apenas na relação com a respiração não é confiável — é necessária uma avaliação em conjunto com a clínica.
O derrame pericárdico por si só é perigoso?
Nem sempre. Um derrame de acúmulo lento pode atingir um grande volume sem tamponamento, porque o pericárdio tem tempo de se distender. O perigo é determinado pela combinação do volume e da taxa de acúmulo do derrame, da complacência pericárdica e da pressão na cavidade pericárdica em relação às pressões de enchimento das câmaras; a velocidade é especialmente importante no hemopericárdio agudo.
O ECG é necessário para diagnosticar o tamponamento em uma situação de emergência?
O ECG é registrado como parte da avaliação padrão, mas não deve retardar a ecocardiografia e as medidas de urgência. A decisão sobre drenagem urgente ou cirurgia é tomada com base na clínica e na ecocardiografia, e não no ECG.
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Fontes
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.