Critérios eletrocardiográficos
- A taquicardia sinusal é um dos achados mais frequentes, porém inespecíficos; às vezes é desproporcional à febre, dor, hipoxia ou ao estado hemodinâmico
- Alterações difusas inespecíficas do ST-T: achatamento ou inversão da onda T em vários grupos de derivações sem estrita vinculação a um único território coronariano
- Elevação do segmento ST, frequentemente concomitante à miopericardite: a forma (côncava) e a distribuição (difusa) apenas orientam para a inflamação, mas não excluem a oclusão coronariana aguda — na suspeita de SCA, os sintomas, o ECG seriado, a dinâmica da troponina e a avaliação urgente das indicações de cinecoronariografia são decisivos
- Redução da amplitude do QRS (baixo QRS: <5 mm em todas as derivações dos membros ou <10 mm em todas as precordiais) — inespecífico; no derrame pericárdico é possível, especialmente se for significativo, mas sua ausência não exclui o derrame. A alternância elétrica aumenta a probabilidade de derrame hemodinamicamente significativo e requer ecocardiografia
- Onda Q patológica e elevação do ST simulando infarto em caso de lesão miocárdica grave — o ECG não permite julgar a permeabilidade das artérias coronárias, a oclusão coronariana deve ser excluída separadamente
- Distúrbios de condução: prolongamento do intervalo PQ, bloqueio AV de qualquer grau até o bloqueio AV total (especialmente na miocardite de células gigantes, sarcoidose, doença de Lyme)
- Prolongamento do intervalo QT corrigido em lesões graves — fator de risco para arritmias ventriculares; avaliar considerando o método de correção, FC, eletrólitos e medicamentos em uso, sendo a fórmula de Fridericia preferível em caso de taquicardia
- Extrassístoles ventriculares, salvas de taquicardia ventricular, mais raramente fibrilação ventricular no curso fulminante
Como aparece no ECG
O quadro é extremamente variável — desde um ECG normal até alterações com risco de vida, e nenhum achado é específico para a miocardite.
Um dos achados mais frequentes é a taquicardia sinusal; às vezes é desproporcional à febre, dor ou estado hemodinâmico, mas este não é um sinal obrigatório nem precoce, sim um achado frequente e inespecífico. Sobreposto a isso, podem ser observadas alterações difusas e inespecíficas do ST-T: onda T achatada ou onda T negativa em várias derivações de diferentes paredes (por exemplo, simultaneamente em I, II, V2–V6), o que não se encaixa na irrigação de uma única artéria coronária.
Na inflamação pericárdica concomitante, é típico um quadro eletrocardiográfico semelhante ao da pericardite aguda: elevação do ST predominantemente em I, II, aVL, V2–V6 com infradesnível do ST na derivação aVR e frequentemente em V1, às vezes com infradesnível do segmento PR. Se o processo for predominantemente miocárdico com envolvimento pericárdico, fala-se em miopericardite; se predomina a pericardite com elevação da troponina ou sinais de lesão miocárdica, fala-se em perimiocardite. Este quadro não é observado em todos os pacientes e pode estar incompleto; a forma e a distribuição do ST orientam para a inflamação, mas não excluem a oclusão coronariana aguda.
A miocardite, inclusive em formas graves, pode simular IAMST — apresentando elevação do ST, onda Q patológica, complexo QRS alargado. Contudo, a presença dessas alterações não prova a ausência de oclusão coronariana ou de doença arterial coronariana concomitante: a oclusão coronariana deve ser excluída com urgência e, diante de quadro clínico e ECG compatíveis, o paciente deve ser manejado conforme o protocolo de SCA até prova em contrário.
No envolvimento do sistema de condução — prolongamento do intervalo PQ (PR), bloqueio AV de 2º ou 3º grau, bloqueio de ramo do feixe de His. O novo bloqueio do ramo esquerdo e outros bloqueios intraventriculares podem indicar lesão miocárdica significativa e exigem avaliação de risco, mas por si só são inespecíficos e não refletem a gravidade da miocardite; a conduta é determinada pela clínica, hemodinâmica, ECG seriado e critérios de SCA. O miocárdio com alterações eletrolíticas e inflamatórias predispõe a extrassístoles ventriculares e taquicardia ventricular, podendo chegar à fibrilração ventricular.
| Achado | Derivações | O que reflete |
|---|---|---|
| Taquicardia sinusal | — | achado inespecífico frequente |
| Alterações difusas do ST-T | várias paredes simultaneamente | lesão miocárdica inespecífica |
| Elevação do ST, infradesnível em aVR/V1 | difusamente | miopericardite/perimiocardite concomitante |
| Bloqueio AV | — | envolvimento do sistema de condução |
| Q patológico, QRS largo | focal ou difusamente | alterações pseudo-infarto, exigem exclusão de IAM |
Mecanismo
A infiltração inflamatória e o edema do miocárdio perturbam a condução do impulso e alteram a repolarização dos cardiomiócitos. A lesão celular pode ser tanto difusa quanto focal ou heterogênea, resultando em alterações inespecíficas e discordantes da onda T e do segmento ST em uma ou mais zonas; a distribuição dessas alterações reflete apenas a probabilidade de uma ou outra causa e não substitui a exames de imagem e a exclusão de SCA.
A inflamação e o edema na região do sistema de condução (nó AV, feixe de His, seus ramos) retardam ou bloqueiam a condução — daí o prolongamento do PR e os bloqueios AV. A necrose focal e a fibrose dos cardiomiócitos podem criar zonas eletricamente «silenciosas», simulando uma onda Q patológica. A instabilidade elétrica do miocárdio inflamado é o substrato para arritmias ventriculares, inclusive fatais.
Causas
- Infecções virais (enterovírus, parvovírus B19, vírus da gripe, SARS-CoV-2 e outros)
- Infecções bacterianas (incluindo a doença de Lyme com bloqueios AV típicos)
- Doenças autoimunes e sistêmicas (sarcoidose cardíaca, miocardite de células gigantes, lúpus eritematoso sistêmico)
- Lesão tóxica e medicamentosa (álcool, cocaína, quimioterapia)
- Miocardite imunomediada associada à terapia com inibidores de pontos de controle imunológico
- Miocardite idiopática sem causa estabelecida
O que não confundir
- IAMST: tipicamente, a elevação do ST e o infradesnível recíproco estão localizados nas derivações de um único território coronariano, enquanto na miocardite as alterações são mais frequentemente difusas e sem reciprocidade nítida — mas esta é uma distinção probabilística, não absoluta: um IAM pequeno pode não apresentar reciprocidade evidente, e a miocardite pode causar elevação regional do ST. A difusibilidade do ST na suspeita de IAMST não deve retardar a ativação da estratégia de reperfusão e a exclusão de oclusão coronariana
- Pericardite no ECG: a pericardite isolada produz uma elevação difusa do ST semelhante, com infradesnível em aVR e frequentemente em V1, às vezes com infradesnível do segmento PR; a diferenciação da miopericardite/perimiocardite muitas vezes só é possível com base na clínica, biomarcadores, ecocardiografia e ressonância magnética
- Síndrome de repolarização precoce ventricular: elevação do ST com entalhe característico no ponto J em indivíduos jovens e saudáveis, sem dinâmica e sem quadro clínico de inflamação
- Cardiomiopatia de Takotsubo: quadro semelhante de alterações difusas do ST-T e disfunção VE, mas associado a estresse e típico de determinado grupo etário e sexo
- Variante normal de repolarização precoce em atletas jovens: quadro estável sem dinâmica em ECGs seriados
Significado clínico e conduta
O ECG na miocardite não estabelece nem exclui o diagnóstico — ele é utilizado para a avaliação primária de risco e detecção de distúrbios do ritmo e da condução com risco de vida. Bloqueio AV de alto grau, taquicardia ventricular, síncope, instabilidade hemodinâmica, prolongamento acentuado do QT ou novo bloqueio intraventricular significativo em paciente com suspeita de miocardite exigem internação hospitalar e monitorização contínua (com prontidão para marca-passo cardíaco temporário em caso de bloqueio AV total); bloqueio de ramo isolado e estável, sem sintomas e sem alterações hemodinâmicas, é avaliado no contexto clínico e nem sempre requer conduta de emergência.
Em caso de quadro pseudo-infarto (elevação do ST, Q patológico), é obrigatória a exclusão de oclusão coronariana verdadeira — clinicamente e, se necessário, por cinecoronariografia, uma vez que a conduta no IAMST verdadeiro (ICP primária) é fundamentalmente diferente. Considerar equivocadamente uma miocardite como IAM é mais perigoso do que realizar uma cinecoronariografia não justificada; portanto, na suspeita clínica de oclusão coronariana aguda, não se deve retardar a ativação da rota de STEMI.
O diagnóstico de miocardite é estabelecido pelo conjunto de dados: clínica, biomarcadores de lesão miocárdica, ecocardiografia, ressonância magnética cardíaca com contraste e, quando indicado, biópsia miocárdica. O ECG seriado ajuda a monitorar a progressão ou a resolução do processo.
Erros frequentes na interpretação
- Interpretação automática de qualquer elevação difusa do ST como «não IAMST» sem considerar o quadro clínico: na suspeita clínica de oclusão coronariana aguda, a decisão sobre cinecoronariografia de urgência é tomada pela equipe de SCA considerando sintomas, dinâmica e biomarcadores, e não apenas a morfologia do ST
- Ignorar um ECG normal como «excluindo» a miocardite — um ECG normal na miocardite não é incomum
- Deixar passar um bloqueio AV oculto ou prolongamento do QT devido ao foco excessivo nas alterações do ST-T
- Considerar alterações inespecíficas do ST-T em um paciente jovem com infecção viral aguda como «normais» sem monitorização seriada
- Confundir miopericardite/perimiocardite com pericardite isolada sem levar em conta a elevação de biomarcadores cardiotécnicos
1. Qual achado é frequentemente encontrado na miocardite aguda, embora seja inespecífico?
A miocardite não possui um achado eletrocardiográfico específico; a taquicardia sinusal é um dos achados mais frequentes, porém inespecíficos.
2. Como avaliar corretamente a elevação difusa do segmento ST na suspeita de miocardite/miopericardite?
A forma e a distribuição do segmento ST na miocardite servem apenas como orientação diagnóstica; a oclusão coronariana aguda deve ser excluída com base na clínica, na evolução do ECG e da troponina e, se indicado, na cinecoronariografia.
3. Qual distúrbio de condução é particularmente característico da miocardite associada à doença de Lyme ou à miocardite de células gigantes?
O envolvimento inflamatório do nó AV e do sistema de condução na doença de Lyme e na miocardite de células gigantes manifesta-se tipicamente por BACO progressivo, podendo chegar ao grau total.
Perguntas frequentes
O ECG pode ser normal na miocardite?
Sim, um ECG normal não exclui miocardite, especialmente em casos leves a moderados. O diagnóstico é confirmado por dados clínicos, laboratoriais e métodos de imagem (ecocardiograma, RM cardíaca), e não apenas pelo ECG.
Como diferenciar miocardite de infarto do miocárdio no ECG?
A distribuição das alterações do ST pode ajudar: no IAM, a elevação do ST e as alterações recíprocas geralmente se limitam a um único território coronariano, enquanto na miocardite as alterações são mais difusas. Contudo, este não é um critério absoluto — ele não exclui nenhuma das condições. A diferenciação definitiva é auxiliada pelo quadro clínico, ECGs seriados, cinética da troponina, ecocardiograma/RM e, quando indicado, cinecoronariografia de urgência.
A miocardite é perigosa do ponto de vista de arritmias?
Sim, o miocárdio inflamado é eletricamente instável e pode causar extrassístoles ventriculares, taquicardia ventricular e até fibrilação ventricular, enquanto o envolvimento do sistema de condução pode levar a bloqueio AV total, exigindo monitorização contínua.
Qual é o achado mais frequente na miocardite aguda?
O achado mais comum é a taquicardia sinusal combinada com alterações inespecíficas do segmento ST e da onda T. Trata-se de um achado frequente, mas inespecífico — não há um sinal eletrocardiográfico exclusivo da miocardite.
A cinecoronariografia é necessária em caso de quadro pseudoinfarto associado a miocardite?
Se o quadro clínico e o ECG não permitem distinguir com segurança a miocardite de um verdadeiro infarto, a cinecoronariografia deve ser realizada para excluir oclusão coronariana, uma vez que a conduta no IAMCSST verdadeiro é fundamentalmente distinta. A miocardite não deve ser diagnosticada com base em um único padrão de ST.
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Fontes
- Hampton J. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- Diretrizes clínicas do Ministério da Saúde da Rússia sobre miocardite
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.