Critérios eletrocardiográficos
- Derivações V1–V2 (às vezes V3 está envolvida); ao procurar um padrão oculto, posições altas no 2º ao 4º espaços intercostais com marcação obrigatória da posição dos eletrodos
- Como parte da morfologia completa em sela (saddleback), a onda r' inicial alta (pseudo-BDRE) e/ou a elevação do ponto J devem ser ≥2 mm; apenas um r' alto ou apenas uma elevação de J não é suficiente
- Forma em sela do ST com nível mínimo do segmento ST de pelo menos 1 mm acima da linha de base (valores inferiores a 1 mm não correspondem ao tipo 2)
- Elevação subsequente do ST com transição para uma onda T positiva ou bifásica
- A forma geral do complexo lembra a letra «M» ou uma sela, em contraste com a elevação convexa (coved) do tipo 1
- O QRS pode apresentar morfologia semelhante a um BRE/BRD; o alargamento do QRS e o BRD verdadeiro são avaliados separadamente, não sendo critérios obrigatórios para o tipo 2
- O padrão pode ser instável — desaparecendo e reaparecendo em traçados repetidos com alterações na temperatura corporal, frequência cardíaca ou tônus autonômico
Como aparece no ECG
Nas derivações V1–V2 (mais raramente V3), o complexo QRS tem o aspecto de um bloqueio incompleto de ramo direito: um r' alto e/ou elevação do ponto J ≥2 mm, seguido não por uma descida monótona do segmento ST, mas por uma depressão em formato de sela. O nível mínimo do segmento ST permanece a pelo menos 1 mm acima da linha de base, após o qual o ST eleva-se novamente em direção a uma onda T positiva ou bifásica.
Isso diferencia fundamentalmente o tipo 2 do tipo 1, onde, após uma elevação alta do ponto J, há imediatamente um segmento ST descendente suave e convexo (coved) com onda T negativa, sem elevação intermediária. Com ST <1 mm, os critérios para o tipo 2 não são atendidos; tal formato pode ser descrito como o tipo 3 histórico (sendo possível a morfologia coved ou saddleback), mas por si só não diagnostica a síndrome de Brugada e não é considerado uma variante independente isolada.
| Característica | Tipo 1 (coved) | Tipo 2 (saddleback) |
|---|---|---|
| Forma do ST | convexa, de descida monótona | em sela, em forma de M |
| Elevação de J / r' | ≥2 mm | ≥2 mm |
| Mínimo do ST | não considerado — o ST decresce sem depressão | ≥1 mm acima da linha de base |
| Onda T | negativa | positivo / bifásico |
| Capacidade diagnóstica | padrão eletrocardiográfico diagnóstico quando registrado corretamente e com fenocópias excluídas | suspeito, não diagnóstico, requer confirmação pelo tipo 1 |
O padrão é mais bem detectado ao registrar V1–V2 um a dois espaços intercostais acima da posição padrão (frequentemente no 2º e 3º espaços intercostais), o que aumenta a sensibilidade para identificar formas ocultas.
Mecanismo
Supõem-se distúrbios de despolarização e/ou repolarização na região do trato de saída do ventrículo direito devido à disfunção dos canais de sódio (gene SCN5A e outros) ou de outras correntes iônicas; o mecanismo específico permanece em debate. Um dos modelos explica o padrão por um gradiente de voltagem transmural devido ao encurtamento do potencial de ação epicárdico em relação ao endocárdico; outro, por retardo de condução e ativação anômala no trato de saída do ventrículo direito. No tipo 2, as alterações são menos pronunciadas ou de caráter transitório, de modo que a forma do ST não atinge uma elevação convexa acentuada como no tipo 1, oscilando e formando uma configuração em sela. O padrão é sensível a moduladores — aumento do tônus do nervo vago, febre, uso de bloqueadores de canais de sódio e distúrbios eletrolíticos.
Causas
- A síndrome possui base genética em parte dos pacientes; o gene SCN5A é o mais conhecido, embora a variante patogênica não seja detectada em todos. Um teste genético negativo não exclui a síndrome; a herança em formas familiares é tipicamente autossômica dominante com penetrância incompleta
- Febre — fator desmascarador / provocador, pode revelar um padrão oculto
- O uso de medicamentos que bloqueiam os canais de sódio (determinados antiarrítmicos da classe IA/IC, alguns antidepressivos tricíclicos, por vezes agentes psicotrópicos) constitui um fator desmascarador / provocador, e não uma fenocópia; é sobre este princípio que se baseia o teste provocativo padronizado, realizado exclusivamente em condições especializadas
- Distúrbios eletrolíticos graves (hipercalemia, hipercalcemia)
- Desequilíbrio autonômico com predomínio do tônus parassimpático
- Anomalias estruturais do ventrículo direito e do trato de saída, compressão mecânica e outras causas reversíveis (fenocópias do padrão Brugada sem canalopatia primária)
- Em alguns pacientes, nenhuma causa ou mutação evidente é encontrada, o que não exclui a síndrome
O que não confundir
- Padrão de Brugada tipo 1 — elevação convexa (coved) do ST ≥2 mm com T negativa, clinicamente significativo quando o registro está correto e as fenocópias são excluídas
- Bloqueio incompleto do ramo direito — r' semelhante em V1, mas sem elevação em sela do ST com mínimo ≥1 mm; a onda T é geralmente positiva na ausência de provocação
- Síndrome de repolarização precoce ventricular — elevação do ponto J mais frequente nas derivações inferiores e laterais, e não isoladamente em V1–V2
- ECG de atleta com variante de r' alto nas derivações precordiais diretas — ausência da forma típica em sela com elevação de J/r' ≥2 mm e mínimo do ST ≥1 mm
- Variação normal da morfologia do ST em indivíduos hígidos, especialmente homens jovens — o ECG seriado e o teste farmacológico provocativo auxiliam na diferenciação
Significado clínico e conduta
O padrão tipo 2 é um achado suspeito, mas não diagnóstico. O tipo 1, espontâneo ou induzido por bloqueador de canais de sódio, constitui um sinal eletrocardiográfico de relevância diagnóstica; o diagnóstico da síndrome de Brugada é estabelecido considerando os dados clínicos, a história familiar e a exclusão de fenocópias, sem classificar automaticamente um paciente assintomático com tipo 1 isolado induzido por fármaco como doente. O tipo 2 isolado não estabelece o diagnóstico da síndrome de Brugada.
O médico deve:
- Repetir o ECG, inclusive com os eletrodos em posições altas (2º–4º espaços intercostais)
- Obter a anamnese: síncope de origem indeterminada, episódios de morte súbita cardíaca em idade jovem entre parentes, relação dos sintomas com febre ou uso de medicamentos específicos
- Excluir fenocópias e causas reversíveis (por exemplo, distúrbios eletrolíticos graves, isquemia, compressão mecânica, entre outras); avaliar separadamente a febre e os medicamentos bloqueadores de canais de sódio como potenciais fatores desmascaradores/provocadores, e não como fenocópias
- Se a suspeita persistir, especialmente na presença de sintomas ou história familiar positiva, considerar a realização de um teste farmacológico provocativo com bloqueador de canais de sódio, executado exclusivamente em ambiente especializado conforme protocolo, considerando as contraindicações, sob monitorização contínua e com prontidão para ressuscitação — um teste positivo revela o tipo 1 induzido, cujo significado diagnóstico é avaliado em conjunto com o quadro clínico, a história familiar e a exclusão de fenocópias
- Utilizar o Escore de Xangai para a Síndrome de Brugada como ferramenta auxiliar que integra dados de ECG, clínicos, história familiar e genética, para uma avaliação estruturada da probabilidade diagnóstica após a exclusão de fenocópias
- Na ausência de manifestações clínicas e história familiar, o padrão tipo 2 sem confirmação pelo tipo 1 é interpretado como um achado eletrocardiográfico isolado que requer acompanhamento, e não medidas invasivas imediatas
Erros frequentes na interpretação
- Confundir o tipo 2 com o tipo 1 e estabelecer o diagnóstico da síndrome de Brugada com base apenas na morfologia do ST, sem confirmação pelo tipo 1
- Deixar de registrar o ECG com eletrodos precordiais em posições altas, fazendo com que o padrão passe despercebido
- Interpretar um bloqueio incompleto do ramo direito como padrão de Brugada e vice-versa
- Considerar automaticamente a febre ou o uso de fármacos como fenocópia, sem distinguir o fator desmascarador da fenocópia verdadeira
- Formular conclusões com base em um único traçado, sem controle dinâmico e sem avaliação da história familiar
1. Qual característica diferencia o padrão de Brugada tipo 2 do tipo 1?
A forma em sela (saddleback) com mínimo do ST ≥1 mm e onda T positiva ou bifásica constitui a principal diferença entre o tipo 2 e o tipo 1 convexo (coved).
2. Em quais derivações o padrão de Brugada tipo 2 é buscado?
O padrão está localizado nas derivações precordiais direitas; o registro no 2º–4º espaço intercostal aumenta a sensibilidade.
3. É possível diagnosticar a síndrome de Brugada apenas pelo padrão tipo 2, sem dados adicionais?
O padrão tipo 2 não é diagnósticos por si só — requer confirmação pelo tipo 1 espontâneo ou induzido, exclusão de fenocópias e avaliação clínica abrangente.
Perguntas frequentes
O padrão de Brugada tipo 2 é perigoso?
Isso por si só não equivale ao diagnóstico da síndrome de Brugada e não prova alto risco de morte súbita. O perigo é determinado pelo contexto clínico — síncope, histórico familiar de morte súbita e o resultado do teste provocativo.
Como diferenciar o padrão de Brugada tipo 1 do tipo 2?
O tipo 1 é uma elevação do ST convexa, monotonicamente descendente com onda T negativa em V1–V2, elevação do ponto J/ST ≥2 mm. O tipo 2 tem formato em sela com elevação de r'/ponto J ≥2 mm, mínimo do segmento ST de pelo menos 1 mm e T positivo ou bifásico.
O teste provocativo é necessário no padrão tipo 2?
A decisão é tomada após avaliação clínica: qualidade do registro, possíveis fatores desmascarantes e fenocópias, sintomas e histórico familiar. Se a suspeita persistir, especialmente na presença de síncope ou histórico familiar positivo, pode ser indicado um teste com bloqueador de canais de sódio, que deve ser realizado apenas em unidade especializada com monitorização e prontidão para ressuscitação.
O padrão tipo 2 pode desaparecer em ECGs repetidos?
Sim, isso é característico de canalopatia — a forma do ST é variável e depende da temperatura corporal, tônus autonômico, uso de medicamentos específicos e posição dos eletrodos.
É possível diagnosticar a síndrome de Brugada apenas com o padrão tipo 2?
Não, o padrão tipo 2 não é diagnóstico por si só. É necessária uma avaliação especializada: busca do tipo 1 espontâneo ou induzido, exclusão de fenocópias e consideração de dados clínicos e familiares. A Escala de Xangai é uma ferramenta auxiliar para estruturar essa avaliação, e não uma alternativa ao tipo 1.
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Fontes
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Hampton J. The ECG in Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.