Critérios eletrocardiográficos
- Atividade ventricular caótica sem complexos QRS estáveis e organizados; ondas P e T geralmente indistinguíveis
- Ondas caóticas e irregulares de amplitude e formato variáveis (forma irregular, intervalo irregular entre as ondas)
- A frequência das ondas não é a FC clínica e não é utilizada como critério diagnóstico; a frequência descrita pode ser muito alta e variável
- Não há linha de base periódica estável nem ritmo organizado; o aspecto do traçado depende da amplitude, da derivação e da qualidade do sinal
- FV de ondas grossas (coarse VF): descritivamente, maior amplitude das ondas — limiar não padronizado, diferentes fontes indicam aproximadamente 2–3 mm a 10 mm/mV
- FV de ondas finas (fine VF): ondas de baixa amplitude, visualmente próximas à assistolia — termo específico «fibrilação ventricular de ondas finas»
- Clinicamente — paciente sem pulso, inconsciente, sem respiração efetiva (parada circulatoria)
Como aparece no ECG
No traçado — uma curva caótica contínua sem elementos estáveis reconhecíveis. Não há onda P organizada, não há complexo QRS no sentido habitual, e o segmento ST e a onda T não se destacam. Ondas de diferentes alturas e larguras sucedem-se sem periodicidade visível; não há linha de base estável, embora trechos isolados da curva possam diferir visualmente em amplitude e qualidade dependendo da derivação.
Em relação à amplitude das ondas, distingue-se de forma convencional e descritiva:
| Forma | Amplitude das ondas | Significado clínico |
|---|---|---|
| FV de ondas grossas (coarse VF) | mais alta, limiar não padronizado (aproximadamente 2–3 mm a 10 mm/mV em diferentes fontes) | em alguns casos, está associada a uma maior probabilidade de desfibrilação bem-sucedida |
| FV de ondas finas (fine VF) | abaixo do limiar indicado | visualmente mais próxima da assistolia; em alguns casos, associada a um pior prognóstico |
Esta não é uma classificação estrita, mas sim uma categoria descritiva: não há um valor de limiar único e universalmente aceito na literatura e, com uma linha de base instável, a avaliação da amplitude não é confiável. A frequência das ondas no traçado às vezes é descrita como muito alta e variável, mas ela não corresponde aos ciclos elétricos ventriculares organizados e não representa a FC — calcular a frequência cardíaca por meio dela não faz sentido.
Durante uma parada circulatoria contínua e não tratada, a FV frequentemente diminui de amplitude e pode progredir para assistolia, mas essa sequência não é obrigatória: o ritmo pode persistir, recidivar ou mudar de outras formas.
Durante a monitorização, é importante distinguir a FV verdadeira de um artefato: no artefato, geralmente é possível encontrar trechos com ritmo QRS preservado, e o paciente pode estar consciente e com pulso.
Mecanismo
A base da FV são múltiplos circuitos de reentrada (re-entry) simultâneos no miocárdio ventricular, que ocorrem no contexto de heterogeneidade elétrica do tecido (isquemia, cicatriz, distúrbios eletrolíticos, canalopatias). As ondas de despolarização propagam-se de forma caótica e assíncrona, fazendo com que diferentes áreas do miocárdio contraiam-se de maneira desordenada e em momentos distintos. Não se forma uma frente única de excitação nem uma contração ventricular unificada: o débito cardíaco efetivo e o pulso estão ausentes ou praticamente ausentes, o que corresponde a uma parada circulatoria.
Causas
- Síndrome coronariana aguda, especialmente com supra de ST e infarto oclusivo (OMI), nas primeiras horas
- Cardiomiopatia cicatricial pós-infarto do miocárdio
- Hipocalemia e hipomagnesemia graves
- Hipercalemia grave, especialmente com rápida elevação dos níveis de potássio
- Canalopatias: síndrome de Brugada, síndrome do QT longo, TV polimórfica catecolaminérgica, síndrome do QT curto
- Cardiomiopatias hipertrófica e dilatada
- Miocardite
- Hipotermia grave
- Eletrotrauma, raio
- Uso de medicamentos que prolongam o QT, overdose de antiarrítmicos, substâncias cardiotóxicas
- Desfecho de taquicardia ventricular não tratada (monomórfica, polimórfica, torsades de pointes) ou de flutter ventricular
O que não confundir
- Flutter ventricular — ondas sinusoidais regulares com amplitude e frequência relativamente constantes de cerca de 250–350 bpm, em contraste com as ondas caóticas e irregulares da FV
- A FV de ondas finas não pode ser diagnosticada apenas pela presença de pequenas oscilações. É necessário verificar os eletrodos, o ganho (amplitude) e várias derivações/canais, descartar artefatos e correlacionar o traçado com o estado clínico do paciente
- Assistolia — ausência completa de atividade elétrica, linha reta (com pequenas oscilações respiratórias ou de interferência), em contraste com a curva ondulada da FV
- Artefato (de movimento, artefato de tremor, desподсоединение do eletrodo) — é excluído pela clínica (pulso, consciência do paciente) e pelo aspecto do traçado em outras derivações, onde o ritmo normal pode ser mantido
- Taquicardia ventricular polimórfica com frequência extremamente alta — a diferença é a preservação de complexos QRS largos, ainda que minimamente reconhecíveis, os quais estão ausentes na FV verdadeira
Significado clínico e conduta
A FV é um dos ritmos de parada circulatoria, incompatível com a vida sem intervenção imediata. O diagnóstico é confirmado clinicamente (ausência de consciência, pulso e respiração normal) e por meio do ECG/monitor/desfibrilador.
Tática médica segundo o algoritmo de suporte avançado de vida: início imediato das compressões torácicas e desfibrilação o mais precoce possível — a FV pertence aos ritmos passíveis de choque (shockable rhythm). A demora na desfibrilação reduz diretamente a sobrevida — a probabilidade de reversão bem-sucedida do ritmo diminui a cada minuto de atraso. Paralelamente, garantem-se a permeabilidade das vias aéreas, a ventilação, o acesso vascular e a administração de fármacos conforme o protocolo de ressuscitação (adrenalina e, na FV refratária, antiarrítmicos).
Após a recuperação do ritmo, busca-se e trata-se a causa. Na vigência de supradesnivelamento de ST persistente, sinais de oclusão coronariana aguda, choque cardiogênico ou instabilidade hemodinâmica, a cinecoronariografia de urgência está indicada; em pacientes estáveis sem supra de ST, emprega-se uma estratégia de investigação seletiva ou postergada, sendo a decisão tomada com base na clínica, ECG, ecocardiograma e probabilidade geral de SCA.
Após a estabilização e a identificação da causa, avalia-se o implante de cardiodesfibrilador implantável (CDI) para prevenção secundária — em casos de FV ou TV sem causa totalmente reversível (isquemia aguda, fatores eletrolíticos e medicamentosos), considerando a recuperação, o prognóstico e as diretrizes vigentes.
Erros frequentes na interpretação
- Tentar «calcular a FC» pelas ondas da FV — a frequência das ondas não reflete a hemodinâmica real e a medição não tem sentido
- Confundir um artefato grosseiro de movimento ou tremor com FV em um paciente consciente e com pulso — verificar sempre a clínica e não apenas o traçado
- Constatar assistolia ou FV de ondas finas com base em um único traçado sem verificar os eletrodos, o ganho e outras derivações/canais — pequenas oscilações podem ser artefatos ou interferências, e não uma FV verdadeira de ondas finas
- Atrasar a desfibrilação devido a tentativas de «esclarecer o diagnóstico» por métodos adicionais — diante de um quadro evidente de FV, a decisão deve ser tomada imediatamente pelo monitor
- Considerar a amplitude das ondas um marcador confiável do tempo de início da FV ou motivo para mudar a conduta — a amplitude não determina o algoritmo de ações
1. Qual é o principal achado eletrocardiográfico da fibrilação ventricular?
Na FV, não há complexos organizados — apenas ondas caóticas de amplitude e formato variáveis, ao contrário do flutter ventricular ou da assistolia.
2. Qual é a diferença entre a FV de ondas grossas e a de ondas finas?
A separação é realizada de forma descritiva, com base na amplitude das ondas na curva; não há um valor de limiar único universalmente aceito na literatura.
3. Como distinguir corretamente a FV de baixa amplitude da assistolia no monitor do desfibrilador?
Oscilações fracas em uma única curva podem ser artefatos, interferências ou flutuações da linha de base; a diferenciação requer a verificação da técnica de registro e do quadro clínico.
Perguntas frequentes
Como diferenciar a fibrilacao ventricular do flutter ventricular?
No flutter ventricular, as ondas são regulares, sinusoidais, com amplitude e frequência relativamente semelhantes, em torno de 250–350 por minuto. Na fibrilação, as ondas são caóticas, irregulares em forma, amplitude e intervalos, sem ordenação.
A fibrilacao ventricular e perigosa?
Sim, este é um dos ritmos de parada cardíaca — não há débito cardíaco efetivo nem pulso. Sem desfibrilação imediata e manobras de ressuscitação, o quadro evolui rapidamente para o óbito.
E possivel medir a FC na fibrilacao ventricular?
Não, não existe uma frequência cardíaca verdadeira, pois não há complexos ventriculares coordenados. As ondas podem ser muito frequentes e irregulares, mas sua frequência não tem relevância clínica e não é utilizada como critério diagnóstico.
Qual e a diference entre a fibrilacao ventricular de alta amplitude e de baixa amplitude?
Trata-se de uma divisão descritiva e não estrita com base na amplitude das ondas na curva, sem um limiar único universalmente aceito. A FV de alta amplitude está associada em alguns casos a uma maior probabilidade de sucesso na desfibrilating, enquanto a de baixa amplitude visualmente se assemelha à assistolia, mas a amplitude não determina a conduta e não permite datar com precisão o episódio.
Como diferenciar a FV de baixa amplitude da asistolia no monitor?
Não se deve fazer isso apenas pela presença de oscilações fracas em uma única curva — isso pode ser artefato, interferência ou flutuação da linha de base. É necessário verificar os eletrodos e o ganho, examinar outra derivação ou canal e correlacionar o achado com o estado clínico do paciente; em caso de dúvida, siga o algoritmo de ressuscitação.
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Fontes
- Goldberger A. «Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach»
- Surawicz B., Knilans T. «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice»
- Orlov, V. N. «Manual de Eletrocardiografia»
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.