Critérios eletrocardiográficos
- Três ou mais complexos QRS largos consecutivos, FC >100 bpm (geralmente 100–250 bpm)
- A largura do QRS ≥120 ms define a taquicardia de complexo largo, mas por si só não confirma a TV. Os limiares de ≥140 ms com morfologia semelhante ao BRE e ≥160 ms com morfologia semelhante ao BRD são sinais auxiliares de algoritmos específicos, não um critério universal (TV fascicular e algumas septais podem ter QRS <120 ms)
- Para a TV monomórfica típica, o ritmo geralmente é regular com intervalos RR quase iguais; na TV polimórfica, incluindo *torsades de pointes*, o RR e a morfologia do QRS podem variar significativamente — a regularidade por si só não exclui nem confirma a TV
- Dissociação AV: as ondas P não estão relacionadas ao QRS, sendo visíveis de forma independente (melhor em II, V1, registro longo); sinal frequente, mas não obrigatório — condução VA retrógrada e condução 1:1 são possíveis
- Complexos de fusão (*fusion beats*) e batimentos de captura (*capture beats*) confirmam a origem ventricular
- A concordância QRS completa nas derivações precordiais V1–V6 (todas para cima ou todas para baixo) apoia o diagnóstico de TV; a concordância negativa é particularmente específica para a TV, enquanto a positiva é menos específica (ocorre, em particular, na taquicardia por reentrada AV antidrômica) e deve ser avaliada em conjunto com outros achados
- Critérios de Brugada e algoritmo de Vereckei: avaliação passo a passo da morfologia do QRS na taquicardia regular monomórfica de complexo largo (não aplicados à polimórfica)
- Morfologia idêntica em todos os complexos — TV monomórfica, ou variável — TV polimórfica
Como aparece no ECG
Na fita — série de complexos QRS predominantemente largos (≥120 ms), mais frequentemente com frequência de 150–200 bpm; possíveis batimentos de captura e complexos de fusão, ou seja, complexos estreitos ou relativamente estreitos podem aparecer entre os complexos largos. É possível um eixo QRS extremo (*northwest axis*, eixo indeterminado), geralmente de −90° a ±180°; isso apoia o diagnóstico de TV, mas não constitui prova isolada.
Achados fundamentais para diagnosticar especificamente a TV, e não a TSV com aberração:
| Característica | O que procurar | Onde observar |
|---|---|---|
| Dissociação AV | As ondas P seguem seu próprio ritmo, não relacionadas ao QRS (sinal frequente, mas não obrigatório) | II, V1, registro longo |
| Capturas ventriculares | Complexo estreito e "normal" entre os largos | qualquer derivação |
| Complexos de fusão | Morfologia intermediária do QRS | derivações precordiais |
| Concordância | Todos os QRS em V1–V6 apontam na mesma direção (para cima ou para baixo); a negativa é mais específica | V1–V6 |
| Critérios de Brugada/Vereckei | Ausência de RS nas precordiais, intervalo RS >100 ms, R inicial em aVR, razão Vi/Vt e outros critérios passo a passo | derivações precordiais, aVR |
Os algoritmos de Brugada e Vereckei foram desenvolvidos para taquicardia regular monomórfica de complexo largo; não se destinam à TV polimórfica. Na TV monomórfica, todos os complexos têm a mesma forma — isso geralmente reflete uma via de ativação estável, sendo o mecanismo mais frequente a reentrada (muitas vezes sobre cicatriz), mas o mecanismo não pode ser determinado com certeza apenas por um ECG. Na TV polimórfica, a forma do QRS muda de um complexo para o outro — essa TV é mais perigosa e frequentemente evolui para fibrilação ventricular. A taquicardia helicoidal (*torsades de pointes*) é destacada separadamente — uma variante de TV polimórfica com mudança gradual na amplitude e polaridade do QRS ao redor da linha de base, geralmente no contexto de QT prolongado.
Mecanismo
A TV surge por três vias principais: reentrada em circuito no interior do ventrículo (mais frequentemente ao redor de uma cicatriz pós-infarto — a causa mais comum de TV monomórfica), automatismo patológico de um foco ectópico no ventrículo e atividade desencadeada por pós-despolarizações precoces ou tardias (característica da *torsades de pointes* com QT prolongado). Na maioria das TV, a excitação se propaga por uma via incomum para o ritmo sinusal e ativa os ventrículos com menor sincronia, por isso o complexo QRS é largo. Algumas formas de TV (fascicular, algumas reentrantes) utilizam as fibras de Purkinje e podem apresentar um QRS relativamente estreito. A dissociação AV é frequentemente observada, pois os átrios continuam a funcionar a partir do nó sinusal independentemente dos ventrículos, mas não é obrigatória — a ativação atrial retrógrada e a condução ventrículo-atrial, inclusive 1:1, são possíveis.
Causas
- Doença arterial coronariana, cicatriz pós-infarto (causa mais comum de TV monomórfica sustentada)
- Infarto agudo do miocárdio
- Cardiomiopatias dilatada e hipertrófica
- Cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito
- Sarcoidose cardíaca, miocardite
- Síndrome do QT longo, síndrome de Brugada, TV polimórfica catecolaminérgica (canalopatias, coração estruturalmente normal)
- Distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia, hipomagnesemia)
- Cardiotoxicidade de fármacos e venenos que prolongam o QT
- TV idiopática do trato de saída do ventrículo direito, TV fascicular — em pacientes sem cardiopatia estrutural
O que não confundir
- Taquicardia supraventricular com condução aberrante ou sobre bloqueio de ramo pré-existente — diferenciada pela dissociação AV, batimentos de captura e de fusão, critérios de Brugada e algoritmo de Vereckei (aplicáveis à taquicardia regular monomórfica); em caso de dúvida, a taquicardia de QRS largo deve ser tratada como TV até que se prove o contrário
- Taquicardia antidrômica na síndrome de WPW — também apresenta QRS largo, mas a condução ocorre por via acessória; o histórico de pré-excitação e a onda delta no ECG basal ajudam
- Flâuter (*flutter*) ventricular: taquiarritmia ventricular extremamente rápida, geralmente em torno de 250–300 bpm e acima (o limiar exato de frequência é aproximado), com onda sinusoidal contínua sem complexos QRS e segmentos ST-T discerníveis — este é o sinal decisivo
- Fibrilação ventricular: ondas caóticas totalmente irregulares sem complexos discerníveis
- Ritmo idioventricular acelerado: morfologia de complexos largos semelhante, mas com frequência geralmente de 40–100 bpm (às vezes até 110), frequentemente com início e término graduais e dissociação AV variável; a frequência por si só não permite distingui-lo de forma confiável de uma TV lenta, sendo o contexto clínico obrigatório
Significado clínico e conduta
A TV é um ritmo potencialmente fatal: a TV sustentada (duração superior a 30 segundos ou com instabilidade hemodinâmica) pode evoluir para fibrilação ventricular e parada circulatória. Para o médico no ECG, é importante: determinar a largura e a regularidade do QRS, procurar sinais de dissociação AV e avaliar a estabilidade hemodinâmica do paciente em tempo real (isso define a conduta, e não apenas o aspecto eletrocardiográfico). Qualquer taquicardia com QRS largo em um paciente com DAC ou cardiopatia estrutural é tratada como TV até prova em contrário — isso reduz o risco de tratamento incorreto como TSV.
Na TV monomórfica regular instável com pulso presente, está indicada cardioversão sincronizada imediata. Na TV polimórfica, a sincronização geralmente é impossível ou não confiável, portanto, diante de instabilidade, indica-se desfibrilação dessincronizada imediata. TV sem pulso (de qualquer morfologia) constitui parada circulatória, sendo necessários desfibrilação dessincronizada imediata e RCP conforme o protocolo de ressuscitação. A TV monomórfica sustentada estável é manejada com antiarrítmicos e, em casos de episódios recorrentes, consideram-se a ablação por cateter e o implante de cardiodesfibrilador conforme as indicações.
A TV polimórfica e o *torsades de pointes* devem ser diferenciados separadamente: em caso de instabilidade ou ausência de pulso — desfibrilação dessincronizada imediata, independentemente da causa; no *torsades* com QT longo, utilizam-se adicionalmente magnésio intravenoso, correção de potássio e magnésio, eliminação de pausas no ritmo e suspensão de fármacos que prolongam o QT; em casos apropriados, considera-se a marcapasso-estimulação de overdrive. Isso difere da conduta na TV polimórfica com QT normal, onde a terapia torsadogênica com magnésio não é o método principal.
Erros frequentes na interpretação
- Interpretar a taquicardia de QRS largo como TSV com aberração "por padrão" — em adultos com cardiopatia, estatisticamente trata-se mais frequentemente de TV
- Deixar passar a dissociação AV porque as ondas P são mal visualizadas — é preciso procurá-las em II e V1, utilizando um registro longo ou derivação de Lewis, se necessário; a ausência de dissociação visível não exclui TV
- Confundir a concordância do QRS com amplitudes simplesmente elevadas das ondas nas derivações precordiais
- Ignorar a anamnese (infarto prévio, cardiomiopatia) — isso aumenta drasticamente a probabilidade de TV
- Aplicar os critérios de Brugada e Vereckei (desenvolvidos para taquicardias monomórficas de complexo largo) à TV polimórfica
- Indicar cardioversão sincronizada na TV polimórfica instável em vez de desfibrilação imediata — a sincronização em complexos irregulares e mutáveis muitas vezes falha e atrasa perigosamente o choque
1. Qual sinal é mais específico para taquicardia ventricular no diagnóstico diferencial com TSV com aberração?
A dissociação AV, os batimentos de captura e os complexos de fusão indicam o funcionamento independente dos ventrículos e dos átrios, o que é característico especificamente da TV.
2. Qual largura mínima do QRS é normalmente utilizada como critério para complexo largo na suspeita de TV?
O complexo QRS é considerado largo quando sua duração é de 120 ms ou mais; este valor lim
3. Qual é a conduta indicada na taquicardia ventricular polimórfica instável?
Na TV polimórfica, a sincronização do choque muitas vezes é impossível ou não confiável, portanto, na instabilidade, está indicada a aplicação imediata de um choque não sincronizado.
Perguntas frequentes
Como diferenciar TV de TSV com condução aberrante?
Busca-se a dissociação AV, complexos de fusão e batimentos de captura ventricular — estes são sinais de TV. Os critérios de Brugada e o algoritmo de Vereckei (para taquicardia monomórfica regular) ajudam, assim como a concordância do QRS nas derivações precordiais. Em caso de dúvida, a taquicardia de QRS largo em um paciente adulto com cardiopatia deve ser interpretada como TV.
A taquicardia ventricular é perigosa?
Sim, a TV sustentada pode progredir para fibrilação ventricular e levar à parada circulatória, especialmente a forma polimórfica. Na TV monomórfica regular instável com pulso preservado, está indicada cardioversão sincronizada imediata; na TV polimórfica instável ou TV sem pulso, desfibrilação não sincronizada imediata.
Como a TV monomórfica difere da polimórfica?
Na TV monomórfica, todos os complexos QRS têm a mesma forma, o que geralmente reflete uma via de ativação estável (mecanismo mais comum de re-entry, frequentemente ao redor de uma cicatriz). Na polimórfica, a forma do QRS e os intervalos RR variam de um complexo para o outro, o prognóstico é pior e há maior risco de progressão para fibrilação ventricular.
A TV é sempre acompanhada de um QRS largo?
Praticamente sempre, pois a excitação geralmente se propaga por uma via incomum para o ritmo sinusal. A exceção são as TVs fasciculares e algumas septais, onde, devido ao envolvimento precoce das fibras de Purkinje, o QRS pode ser apenas discretamente alargado ou mesmo <120 ms.
O que são batimentos de captura e complexos de fusão na TV?
O batimento de captura ventricular é um complexo estreito e normal, quando um impulso sinusal ocasionalmente consegue ser conduzido através do nódulo AV e despolarizar os ventrículos antes da chegada do próximo impulso ventricular. O complexo de fusão é um QRS de morfologia intermediária, quando a excitação sinusal e a ventricular se sobrepõem. Ambos os sinais confirmam o diagnóstico de TV.
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Fontes
- Goldberger A. «Clinical Electrocardiography» (edição mais recente)
- Surawicz B., Knilans T. «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice»
- Hampton J. «The ECG Made Easy»
- Diretrizes da ESC sobre arritmias ventriculares e prevenção da morte súbita cardíaca
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.