Critérios eletrocardiográficos
- Passo 1: ausência de RS em todas as derivações precordiais V1–V6 — se o RS estiver ausente em toda parte (concordância total positiva ou negativa), trata-se de TV
- Passo 2: mede-se o intervalo desde o início da onda R até o nadir da onda S em todas as derivações precordiais com complexo RS; se for >100 ms (>2,5 mm a 25 mm/s) em pelo menos uma delas — TV
- Passo 3: presença de dissociação AV (ondas P e complexos QRS independentes entre si, frequências atrial e ventricular diferentes) — aumenta drasticamente a probabilidade de TV e, no âmbito do algoritmo, é considerada um sinal diagnóstico
- Passo 4: critérios morfológicos em V1 (ou V2) e V6: para o padrão de BBRD — R monofásico ou qR em V1/V2 ou R/S <1 em V6; para o padrão de BBEs — R inicial mais largo que 30 ms, intervalo do início de R ao nadir de S maior que 60 ms, entalhe na descida da onda S em V1/V2 ou qR ou QS em V6 — a conformidade com os sinais do seu padrão fala a favor da TV
- Se todos os 4 passos forem negativos — o resultado fala a favor de TSV com condução aberrante, mas a TV não é excluída; na incerteza clínica, a taquicardia com QRS largo é manejada como TV
Como aparece no ECG
O algoritmo é analisado através de 12 derivações registradas durante taquicardia regular monomórfica com QRS largo.
Passo 1 — concordância. Observam-se todas as derivações precordiais V1–V6: existe pelo menos um complexo do tipo RS (onda R seguida de S)? Se o RS estiver ausente em todas as derivações (concordância QRS totalmente positiva ou totalmente negativa nas derivações precordiais) — trata-se de TV, não se verifica mais.
Passo 2 — intervalo RS. Se o RS estiver presente em pelo menos uma derivação precordial, mede-se o intervalo desde o início da onda R até o ponto mais profundo (nadir) da onda S em todas as derivações precordiais com o complexo RS. A 25 mm/s, 1 mm = 0,04 s. Se essa distância for superior a 100 ms (2,5 mm) em pelo menos uma derivação precordial — TV.
Passo 3 — dissociação AV. Buscam-se ondas P não relacionadas aos complexos QRS (frequência diferente, ritmo atrial e ventricular independente). A dissociação aumenta drasticamente a probabilidade de TV e, no âmbito do algoritmo, é considerada um sinal diagnóstico, mas a sua ausência não exclui a TV — na TV, a condução retrógrada 1:1 para os ventrículos pode persistir. Sinais que também falam a favor da TV são os batimentos de fusão e de captura, embora formalmente não façam parte dos 4 passos principais.
Passo 4 — critérios morfológicos. Avalia-se a morfologia do QRS em V1 (ou V2) e V6 separadamente para o suposto padrão de BBRD e para o padrão de BBEs; este não é um conjunto obrigatório de sinais, mas sim sinais individuais dentro da sua própria morfologia, cada um dos quais apoia a TV. Na morfologia do tipo BBRD, os achados a favor de TV são R monofásico ou qR em V1/V2 ou razão R/S <1 em V6. Na morfologia do tipo BBEs — R inicial mais largo que 30 ms, intervalo do início de R ao nadir de S maior que 60 ms, entalhe na descida da onda S em V1/V2, ou qR ou QS em V6.
Se nenhum dos 4 critérios for atendido — o resultado fala a favor de TSV com condução aberrante, mas não exclui TV com total confiabilidade.
Mecanismo
Na TV, o impulso surge no ventrículo e se propaga pelo miocárdio lentamente, contornando o sistema rápido de His-Purkinje, razão pela qual os ventrículos se despolarizam de forma assíncrona e por mais tempo — daí o QRS largo e atípico e o intervalo R-S prolongado. Na TSV com aberração, o impulso chega de cima através do nódulo AV e, tipicamente, propaga-se pelo sistema de condução dos ramos do feixe de His já existente, embora parcialmente bloqueado, motivo pelo qual a forma do QRS geralmente se assemelha ao bloqueio de ramo clássico e a despolarização inicial ocorre mais rapidamente. Esta é uma tendência, e não uma regra obrigatória: na doença pré-existente do sistema de condução, lentificação medicamentosa da condução ou pré-excitação oculta, a morfologia da aberração pode divergir da clássica, de modo que os critérios morfológicos não são absolutos e um resultado negativo do algoritmo não exclui a TV. A dissociação AV na TV reflete a ativação independente de átrios e ventrículos, enquanto na TSV eles geralmente estão conectados por condução retrógrada ou anterógrada.
Causas
O algoritmo é aplicado em taquicardia regular monomórfica com QRS largo de origem incerta, que pode ser baseada em:
- taquicardia ventricular monomórfica (isquêmica, cicatricial, em cardiomiopatias)
- taquicardia supraventricular com bloqueio de ramo pré-existente
- taquicardia supraventricular com bloqueio de ramo dependente da frequência (taquidependente)
- taquicardia antidrômica na síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)
- taquicardia no contexto do uso de fármacos que alargam o QRS (bloqueadores dos canais de sódio)
A TV polimórfica, a taquicardia irregular com QRS largo (por exemplo, fibrilação atrial com pré-excitação) e a taquicardia hemodinamicamente instável não fazem parte do escopo do algoritmo — outras abordagens e protocolos de emergência são usados para elas.
O que não confundir
- TSV com aberração — distinguida pela preservação da morfologia típica de BBRD/BBEs, ausência de dissociação AV, RS >100 ms e concordância, mas levando em conta a especificidade limitada dos critérios na vigência de distúrbios pré-existentes da condução intraventricular.
- Taquicardia antidrômica na síndrome de WPW — o algoritmo de Brugada muitas vezes falha em tais taquicardias, pois a morfologia do QRS não corresponde às aberrações clássicas; na suspeita de WPW, orienta-se também pelo algoritmo de Vereckei e pelo contexto clínico, lembrando que ambos os algoritmos podem não ser confiáveis na presença de pré-excitação.
- Taquicardia polimórfica ou irregular com QRS largo — a avaliação sequencial do intervalo RS, dissociação AV e morfologia em tal taquicardia não é validada; ela é manejada de acordo com os algoritmos para TV polimórfica/taquicardia irregular, e não pelo algoritmo de Brugada.
- Artefato ou interferência por movimento, simulando QRS largo — verifica-se pela estabilidade da forma em complexos adjacentes e em outras derivações.
- Taquicardia verdadeira com QRS estreito, distorcida por sobreposição de eletrodos — é necessário garantir o posicionamento correto das derivações.
Significado clínico e conduta
A diferenciação correta entre TV e TSV com aberração determina diretamente a conduta: a TV exige cautela em relação à instabilidade hemodinâmica e prontidão para cardioversão ou terapia antiarrítmica. Na taquicardia regular monomórfica instável com pulso, realiza-se cardioversão sincronizada imediata. Na TV polimórfica instável ou ausência de pulso — choque não sincronizado (desfibrilação) conforme o protocolo de parada cardiorrespiratória, sem aguardar a conclusão do algoritmo de Brugada. Em paciente hemodinamicamente estável com taquicardia regular monomórfica com QRS largo, quando a TSV é realmente provável, manobras vagais ou adenosina são aceitáveis em alguns casos; em taquicardia irregular, suspeita de pré-excitação, taquicardia polimórfica ou instabilidade, elas podem ser perigosas ou ineficazes. Na incerteza diagnóstica em um paciente adulto com taquicardia regular de QRS largo, a regra é tratá-la como TV até que se prove o contrário, pois essa estratégia é mais segura para o paciente. O algoritmo de Brugada possui alta sensibilidade, mas não absoluta — foram descritos casos de resultados falso-positivos e falso-negativos, especialmente em taquicardias antidrômicas de WPW e no uso de medicamentos que retardam a condução. Portanto, ele é usado como uma das ferramentas juntamente com o quadro clínico (idade, infarto prévio, patologia cardíaca estrutural), anamnese e, se possível, comparação com o ECG em ritmo sinusal do mesmo paciente.
Erros frequentes na interpretação
- A avaliação não começa pelo primeiro passo, buscando-se imediatamente os critérios morfológicos — ignorando sinais mais confiáveis e precoces (concordância, RS >100 ms).
- Confundir dissociação AV com irregularidade do ritmo — a dissociação exige precisamente ritmos atrial e ventricular independentes entre si.
- Medir o intervalo RS em apenas uma derivação arbitrária, e não em todas as derivações precordiais com o complexo RS, e ignorar o valor >100 ms.
- Aplicar o algoritmo a taquicardia polimórfica, irregular ou taquicardia com pré-excitação conhecida (WPW), para as quais ele não se destina.
- Interpretam o resultado negativo de todas as 4 etapas como o diagnóstico definitivo de taquicardia supraventricular (TSV), esquecendo-se de que ele apenas fala a favor da TSV e não exclui a taquicardia ventricular (TV) com absoluta certeza.
1. Qual é a primeira etapa do algoritmo de Brugada para taquicardia com QRS largo?
O primeiro passo é verificar a ausência de complexos RS em todas as derivações precordiais (concordância) — se não houver em nenhuma delas, o diagnóstico de TV é estabelecido imediatamente.
2. O intervalo desde o início do R até o nadir de S maior do que qual valor indica TV segundo o algoritmo de Brugada?
Segundo passo do algoritmo: se o intervalo R-S ultrapassar 100 ms (2,5 mm a 25 mm/s) em pelo menos uma derivação precordiais, diagnostica-se TV.
3. Em que caso o algoritmo de Brugada é menos confiável?
Na taquicardia antidrômica do WPW, a morfologia do QRS não corresponde aos padrões clássicos de aberrância nos quais o algoritmo se baseia, o que reduz sua precisão.
Perguntas frequentes
Como diferenciar TV de TSV com aberrância usando o algoritmo de Brugada?
Verificam-se 4 sinais em ordem: ausência de RS em todas as derivações precordiais, intervalo R-S superior a 100 ms em pelo menos uma derivação precordial, dissociação AV e critérios morfológicos em V1 (V2) e V6. Assim que um dos sinais é confirmado, o diagnóstico é de TV; se todos forem negativos, o resultado é a favor de TSV com aberrância, mas a TV não é excluída.
Quão confiável é o algoritmo de Brugada?
Nos estudos originais, a sensibilidade e a especificidade foram altas, mas na prática o método apresenta falhas, especialmente em taquicardias antidrômicas por WPW e no uso de medicamentos que alargam o QRS. Portanto, ele é aplicado em conjunto com a avaliação clínica, e não isoladamente.
O que fazer se todos os 4 critérios de Brugada forem negativos?
Formalmente, isso fala a favor de TSV com condução aberrante, mas não a estabelece com absoluta certeza. Se houver dúvidas persistentes, especialmente em pacientes com fatores de risco para cardiopatia estrutural, é mais seguro tratar a taquicardia com QRS largo como TV até que o diagnóstico seja esclarecido.
É possível aplicar o algoritmo de Brugada na síndrome de WPW?
Com cautela. Na taquicardia antidrômica, a morfologia do QRS não corresponde aos padrões típicos de bloqueios de ramo nos quais se baseia a 4ª etapa do algoritmo, portanto o resultado pode ser falso. Nesses casos, deve-se orientar pelo algoritmo de Vereckei e pelo contexto clínico, mas este também não elimina as limitações na pré-excitação.
Qual é a diferença entre o algoritmo de Brugada e o algoritmo de Vereckei?
O algoritmo de Brugada utiliza 4 etapas sequenciais com ênfase no intervalo RS e na morfologia do QRS em várias derivações precordiais. O algoritmo de Vereckei é uma forma alternativa de diferenciar TV de TSV com QRS largo, utilizando principalmente características na derivação aVR; ele não foi desenvolvido especificamente para o WPW e, na pré-excitação, ambos os algoritmos podem não ser confiáveis.
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Fontes
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Hampton J. The ECG in Practice
- Brugada P. et al., algoritmo original para o diagnóstico diferencial de taquicardia com QRS largo (1991)
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.