Critérios eletrocardiográficos
- Os pontos são atribuídos de acordo com uma tabela pré-determinada específica para cada derivação do escore clássico (Wagner/Selvester QRS score), e não por uma regra única para todas as derivações.
- Duração da onda Q: o limite de $\ge$ 30 ms (0,03 s) é aplicado apenas em algumas derivações (por exemplo, I, aVL, V5–V6, II, III, aVF) e somente nas combinações com outras condições especificadas pela tabela, não sendo uma regra universal.
- Relação de amplitudes Q/R e R/S: em várias derivações, é considerado um limite específico (por exemplo, Q/R $\ge$ 1/3 em determinadas derivações) definido separadamente para cada derivação, e não um "aumento" arbitrário da onda Q.
- Amplitude e duração da onda R inicial nas derivações V1–V2: avaliadas por limiares formalizados específicos para cada derivação (por exemplo, pequena magnitude de R em V2 em uma janela de tempo específica); o sinal é inespecífico e só é computado dentro do algoritmo completo.
- Entalhe (notching) na parte inicial do complexo QRS — computado apenas nas derivações e fases do QRS explicitamente previstas pela tabela da versão escolhida do escore, e não como qualquer lentidão subjetiva da ascensão de R.
- Parâmetros do QRS em V1–V2 (amplitude e tempo de ascensão de R) — critérios específicos e separados da tabela para cada derivação; por si só, não constituem um sinal suficiente de localização dorsosal (posterior) sem os demais itens do algoritmo.
- A pontuação total das derivações incluídas no algoritmo (na versão clássica completa — geralmente até ~31–32 pontos) é convertida em uma porcentagem aproximada do miocárdio do VE afetado de acordo com a tabela de conversão da versão específica do escore (frequentemente utiliza-se uma aproximação de cerca de 3% da massa do VE por 1 ponto, mas isso só se aplica à versão onde essa correlação foi validada).
- O resultado é interpretado em conjunto com o quadro clínico e, quando possível, com dados de ressonância magnética cardíaca com contraste; o cálculo exige a tabela original completa de critérios, e não um resumo.
Como aparece no ECG
O escore de Selvester não é um sinal isolado, mas um algoritmo formalizado de pontuação em um ECG de 12 derivações (na versão clássica — geralmente sem aVR) com uma matriz de critérios específica para cada derivação: um conjunto específico de regras é definido para derivações isoladas e grupos de derivações, e não um conjunto completo e idêntico de sinais para cada derivação de forma independente. Isso reduz o risco de dupla contagem da mesma alteração.
Na matriz, dependendo da versão, são considerados em diferentes derivações:
- a presença e a duração da onda Q patológica — o limite de $\ge$ 30 ms é aplicado apenas onde previsto pela tabela, frequentemente em combinação com a profundidade de Q;
- relações de amplitude Q/R e R/S específicas para cada derivação;
- limiares específicos de cada derivação para a amplitude e o tempo de ascensão da onda R inicial, especialmente em V1–V2 (sua redução é inespecífica e é avaliada apenas como parte de todo o algoritmo);
- entalhes (notching) na parte inicial do QRS nas derivações onde isso é explicitamente previsto pela tabela.
Os pontos das derivações individuais são somados para formar o escore total (na versão clássica completa — geralmente até ~31–32 pontos). A tabela completa com os limiares específicos para cada derivação está apresentada na publicação original do escore e em diretrizes especializadas sobre avaliação eletrocardiográfica do tamanho do infarto; não é possível reproduzir o cálculo sem ela.
Distribuição aproximada das zonas afetadas por grupos de derivações:
| Zona | Derivações | Sinal principal de acordo com a tabela |
|---|---|---|
| Anterior/septal | V1–V4 | Q, redução e atraso na ascensão de R |
| Inferior | II, III, aVF | Q patológica, entalhes |
| Lateral | I, aVL, V5–V6 | Redução de R, Q |
O escore não diagnostica infarto agudo do miocárdio. O diagnóstico de IAM agudo é estabelecido com base no quadro clínico, na curva de troponina ultrassensível e nos critérios eletrocardiográficos de isquemia/SCA (incluindo equivalentes de oclusão), com exames de imagem se necessário; o escore de Selvester apenas complementa a avaliação com uma característica quantitativa do volume de dano já eletrocardiograficamente evidente.
Mecanismo
As alterações do QRS na cicatriz refletem uma mudança nos vetores gerais da despolarização ventricular: sobre a zona de necrose/cicatriz, o eletrodo registra predominantemente os vetores de áreas viáveis vizinhas, direcionados de forma diferente do vetor original da área destruída. Isso resulta em uma onda Q profunda e larga, amplitude de R reduzida e entalhes como vestígio da propagação irregular e retardada da excitação ao redor da cicatriz. Quanto maior o volume do miocárdio afetado e quanto mais derivações estiverem envolvidas, maior será a pontuação total do escore. Esse mecanismo é inespecífico: alterações semelhantes no QRS ocorrem na cardiomiopatia hipertrófica, em bloqueios de ramo do feixe de His, na síndrome de WPW e em várias outras condições; portanto, tais imitadores devem ser excluídos antes de aplicar o escore.
Causas
- Dano/cicatriz do VE eletrocardiograficamente evidente após infarto do miocárdio prévio, independentemente da categoria inicial (IAMCSST ou SCA sem supra de ST)
- Cardioesclerose pós-infarto com formação de cicatriz
- Infartos múltiplos de diferentes localizações (os pontos são somados por zonas)
- Historicamente utilizado em pesquisas para avaliar o tamanho do infarto e sua relação com a reperfusão (trombolíise, ICP) e desfechos clínicos; para a avaliação clínica da eficácia da reperfusão, utiliza-se o conjunto de sintomas, a dinâmica do segmento ST, a angiografia e outros métodos validados, e não o cálculo seriado pelo escore.
O que não confundir
- A cardiomiopatia hipertrófica e os bloqueios de ramo do feixe de His podem produzir ondas Q pseudo-infarto — distinguem-se pela clínica, exames de imagem e alterações do QRS características dessas condições que não se encaixam nos critérios da tabela do escore.
- A onda q septal normal em I, aVL, V5–V6 (estreita, menos de 30 ms, amplitude inferior a 25% de R) não é contabilizada como patológica.
- A síndrome de WPW com onda delta pode simular uma onda Q patológica — deve-se procurar um intervalo PR curto e a onda delta.
- Progressão deficiente da onda R nas derivações precordiais sem clínica de IAM: variante da normalidade, rotação cardíaca, posicionamento incorreto dos eletrodos V1–V2, bloqueios, hipertrofia/cardiomiopatias — avaliado em conjunto com a anamnese e comparação com o ECG prévio.
Significado clínico e conduta
O escore de Selvester é utilizado principalmente em pesquisas cardiológicas e na correlação do tamanho do dano eletrocardiograficamente evidente com dados de exames de imagem, sobretudo a ressonância magnética cardíaca com realce tardio por gadolínio, que quantifica a massa da cicatriz. A ecocardiografia desempenha um papel diferente nesse contexto: ela não mede diretamente a massa da cicatriz, mas reflete indiretamente as consequências funcionais do infarto — contratilidade regional e função global do VE. O escore de Selvester não é uma ferramenta de rotina à beira do leito; seu valor reside na avaliação quantitativa padronizada e reprodutível do volume de dano miocárdico pelo ECG, sem carga de radiação ou contraste, embora o resultado permaneça como uma estimativa empírica com precisão limitada, dependente da versão do escore, da localização do infarto e da metodologia de validação escolhida, e não uma medição direta da cicatriz.
Na prática clínica, o médico guia-se primordialmente pela presença e localização da onda Q patológica, pela dinâmica de ST-T e pelos dados de imagem; o cálculo pelo escore completo de Selvester requer a tabela especial de critérios para cada derivação e é mais frequentemente realizado em trabalhos científicos ou em avaliações especializadas de ECG. Na suspeita de infarto agudo do miocárdio, o escore não é utilizado para diagnóstico: avaliam-se os sintomas, troponina ultrassensível seriada, critérios eletrocardiográficos de isquemia/SCA e exames de imagem conforme indicação.
Erros frequentes na interpretação
- Tentativa de estimar o tamanho do infarto "a olho nu" sem a tabela de critérios da derivação específica — os pontos em diferentes derivações são contados de acordo com regras diferentes e previamente estabelecidas.
- Aplicação do limite de Q $\ge$ 30 ms como regra universal para qualquer derivação, sem levar em conta que ele só é válido em certas combinações da tabela.
- Ignorar a onda q septal normal e contá-la como patológica.
- Aplicação do escore na presença de bloqueio de ramo ou WPW sem correções — essas condições distorcem o QRS e exigem algoritmos separados.
- Substituir o diagnóstico clínico de IAM agudo pelo resultado do escore ou equiparar seu resultado a uma medição direta da massa da cicatriz por ressonância magnética.
1. O que o escore de Selvester avalia primariamente?
O escore, utilizando uma tabela específica para cada derivação, converte os pontos referentes à onda Q patológica, à redução de R e ao entalhe do QRS em uma estimativa do volume de miocárdio afetado.
2. Qual característica do QRS NÃO faz parte dos critérios do escore de Selvester?
A escala avalia apenas os parâmetros do complexo QRS (Q, R, entalhes) de acordo com uma tabela predefinida; a onda P não é considerada.
3. Em qual contexto a escala de Selvester é aplicada predominantemente?
Trata-se de uma ferramenta de pesquisa/especialista para a quantificação da lesão miocárdica, e não de um método de rotina para o diagnóstico agudo.
Perguntas frequentes
O que a escala de Selvester demonstra?
Ela converte a pontuação obtida por ondas Q patológicas, amplitude reduzida de R e entalhes do QRS, pontuados de acordo com uma tabela específica por derivação, na porcentagem aproximada da massa do ventrículo esquerdo correspondente ao tamanho do infarto prévio na amostra de validação. Esta é uma estimativa empírica com precisão limitada, e não uma medição direta da massa da cicatriz, exigindo interpretação clínica.
A escala de Selvester é utilizada na prática diária?
Raramente como uma ferramenta isolada. É aplicada mais frequentemente em pesquisas científicas e na correlação com dados de RM com contraste; a ecocardiografia neste contexto fornece apenas uma avaliação indireta das consequências funcionais, e não da massa da cicatriz. Na interpretação de rotina, o médico orienta-se pela presença de Q patológico e pela clínica.
É possível determinar a agudeza do infarto pela escala de Selvester?
Não, a escala por si só não determina a agudeza do processo: ela avalia o volume da lesão eletrocardiograficamente expressa por meio das alterações do QRS. A agudeza do infarto é estabelecida pelo quadro clínico, pela dinâmica seriada da troponina de alta sensibilidade e pelos achados eletrocardiográficos de isquemia/SCA, e — se necessário — por dados de imagem e cinecoronariografia.
São necessárias derivações especiais para o cálculo da escala?
Utiliza-se o ECG padrão de 12 derivações, mas os critérios da versão clássica são aplicados às derivações especificadas na tabela da escala, geralmente excluindo a aVR; o conjunto específico de derivações e regras depende da versão da escala. Derivações adicionais (V7–V9, V3R–V4R) não são previstas na escala clássica.
Qual é a diferença entre a escala de Selvester e a simples descrição de um Q patológico?
A descrição simples apenas registra a presença de Q em uma derivação específica, enquanto a escala soma pontos de acordo com um conjunto de derivações estipulado em tabela, que leva em conta a largura de Q, as relações limiares Q/R e R/S, a amplitude de R e os entalhes, fornecendo uma avaliação quantitativa do tamanho da lesão, e não apenas o registro do fato de haver alteração.
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Fontes
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.