Critérios eletrocardiográficos
- Em I, II, aVL, aVF, V4–V6: onda Q com largura ≥ 0,03 s e profundidade ≥ 0,1 mV (1 mm), ou complexo QS, em duas derivações adjacentes (AHA/ACCF/HRS 2009)
- Em V2–V3: onda Q com duração ≥ 0,02 s ou complexo QS é considerada patológica; o critério é aplicado considerando o posicionamento correto dos eletrodos e o contexto clínico
- QS em V1 costuma ser inespecífico e pode ser uma variante da normalidade; por si só, não constitui critério de infarto do miocárdio prévio
- Critério histórico (menos padronizado): profundidade da Q ≥ 25% da amplitude de R no mesmo complexo — utilizado como referência complementar, não substitui os limiares absolutos
- Progressão deficiente da onda R nas derivações precordiais — padrão inespecífico que às vezes ocorre após infarto do miocárdio, mas não é um critério isolado de cicatriz: requer correlação com ECGs anteriores, ecocardiograma ou ressonância magnética
- O segmento ST é isoelétrico; a elevação persistente do ST nas derivações com onda Q semanas ou meses após o infarto do miocárdio pode indicar aneurisma pós-infarto ou discinesia do ventrículo esquerdo, mas o diagnóstico é confirmado por exames de imagem
- A onda T pode estar invertida, aplanada ou já normalizada — por si só, não exclui infarto do miocárdio prévio
- As alterações são estáveis na comparação de ECGs seriados (em contraste com a dinâmica da fase aguda)
Como aparece no ECG
A base do diagnóstico é a onda Q patológica (pathological Q) ou o complexo QS nas derivações que refletem a área miocárdica necrosada. Os critérios quantitativos dependem do grupo de derivações:
| Derivação | Critério de onda Q patológica |
|---|---|
| I, II, aVL, aVF, V4–V6 | largura ≥ 0,03 s e profundidade ≥ 1 mm, ou QS, em duas derivações adjacentes |
| V2–V3 | Q com duração ≥ 0,02 s, ou QS |
| V1 | QS é possível como variante da normalidade, sem peso diagnóstico isolado |
QS em V2–V3 ou derivações adjacentes — sinal compatível com infarto do miocárdio prévio, mas não prova direta de cicatriz transmural: um quadro semelhante é causado pelo posicionamento incorreto dos eletrodos, bloqueios e outras condições.
A localização da cicatriz é aproximada e determinada de forma semelhante à do infarto agudo do miocárdio: anterosseptal — V1–V4, lateral — I, aVL, V5–V6, inferior — II, III, aVF, posterior — alterações em espelho em V1–V3 (R alto, infradesnivelamento de ST) ou sinais diretos em V7–V9. A correspondência exata da onda Q com a zona anatômica é limitada — a interpretação depende das derivações adjacentes, do eixo elétrico cardíaco e da qualidade do traçado.
No curso não complicado, a elevação do ST presente na fase aguda geralmente diminui e com o tempo pode normalizar por completo, mas o prazo exato é imprevisível: depende do tamanho e da localização do infarto do miocárdio, da reperfusão, da presença de discinesia ou aneurisma. Alterações persistentes do ST exigem avaliação evolutiva, correlação clínica e exames de imagem, e não uma vinculação a um prazo fixo. A onda T pode permanecer invertida por anos (inversão pós-infarto crônica) ou normalizar — isso não altera o diagnóstico de infarto do miocárdio prévio, desde que a onda Q persista. Às vezes, a onda Q diminui ou desaparece com o tempo (especialmente em pequenas necroses não transmurais, reperfusão bem-sucedida ou hipertrofia da parede oposta), portanto a ausência de Q não exclui infarto do miocárdio prévio na anamnese.
Mecanismo
A área de miocárdio necrosada é substituída por tecido conjuntivo (cicatriz), que é eletricamente inerte — não gera vetor de despolarização. Como resultado, o eletrodo posicionado sobre a cicatriz não registra o R local, mas sim os potenciais da parede oposta (saudável) do coração, direcionados para longe do eletrodo, o que cria uma onda inicial negativa — a onda Q patológica. A onda Q reflete a alteração na sequência de despolarização e pode estar relacionada à cicatriz, mas não permite determinar com certeza a transmuralidade e o tamanho do infarto: ondas Q/QS patológicas ocorrem em cicatrizes de diferentes tamanhos e profundidades; a onda Q pode estar ausente em necroses transmurais extensas (especialmente após reperfusão precoce) e, ao contrário, aparecer em lesões subendocárdicas ou até mesmo em condições não isquêmicas. A presença ou ausência de Q não é usada como método confiável para diferenciar infarto transmural e não transmural — para avaliar o tamanho e a profundidade da lesão, são necessários exames de imagem (ecocardiograma, ressonância magnética).
Causas de ondas Q/QS patológicas e padrão pseudoinfarto
- As ondas Q patológicas podem persistir após qualquer tipo de infarto do miocárdio (com e sem supradesnivelamento do ST); sua presença não permite determinar com segurança o tipo de infarto prévio, a transmuralidade ou o tamanho da necrose
- Cardiosclerose pós-infarto de qualquer localização
- Miocardite com evolução para fibrose focal (ondas Q pseudoinfarto)
- Cardiomiopatias com fibrose acentuada (hipertrófica, dilatada, infiltrativas)
- Aneurisma do ventrículo esquerdo após infarto anterior transmural
- Simuladores: cicatrizes cirúrgicas no miocárdio após cirurgia cardíaca ou ablação, posicionamento incorreto dos eletrodos, bloqueios de ramo do feixe de His, síndrome de Wolff-Parkinson-White — não são sinais de infarto do miocárdio prévio, mas produzem um padrão semelhante de Q/QS
O que não confundir
- Onda Q septal fisiológica em I, aVL, V5–V6 — estreita (< 0,03 s) e rasa, reflete a despolarização normal do septo, não aumenta com o tempo
- QS ou Q em III isolada — variante frequente da normalidade em posição cardíaca vertical; a patologicidade é avaliada por critérios quantitativos, eixo elétrico cardíaco e derivações vizinhas, e não pela presença ou ausência formal da onda Q em II
- Síndrome de Wolff-Parkinson-White — a onda delta pode imitar uma onda Q devido ao vetor inicial negativo
- Cardiomiopatia hipertrófica — ondas Q «pseudoinfarto» profundas e estreitas nas derivações inferolaterais sem histórico coronariano
- Bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His — a ausência de uma onda R septal normal torna a interpretação da onda Q pouco confiável; são necessários os critérios de Sgarbossa na suspeita de isquemia aguda
- Fase aguda do infarto do miocárdio — nem sempre acompanhada de dinâmica evidente de ST/T nos registros disponíveis; a diferenciação requer ECGs seriados, quadro clínico e troponina, e não apenas a estabilidade da onda Q
- Progressão deficiente da onda R sem onda Q evidente — padrão inespecífico que pode ocorrer após infarto, mas frequentemente associado à posição dos eletrodos, hipertrofia ou dilatação ventricular, DPOC, distúrbios de condução e outras causas; não comprova cicatriz e requer correlação com ECGs anteriores, ecocardiograma ou ressonância magnética
Significado clínico e conduta
A presença de Q/QS patológica nas derivações correspondentes apoia o diagnóstico de infarto do miocárdio prévio, mas não é exclusivamente específica de cicatriz: um quadro semelhante é causado por cardiomiopatias, miocardite, distúrbios de condução e causas técnicas de registro, de modo que o achado exige correlação com a anamnese, o quadro clínico e os dados de imagem (ecocardiograma, ressonância magnética quando necessária). Diante de uma onda Q descoberta pela vida primeira vez sem histórico conhecido de infarto, o médico deve: correlacioná-la com a clínica e os traçados anteriores, encaminhar para ecocardiograma para avaliar a contratilidade regional e excluir aneurisma, e ponderar a origem isquêmica (anamnese, fatores de risco) versus causas não isquêmicas de cicatriz.
A elevação persistente do segmento ST nas derivações de um infarto antigo pode indicar aneurisma ou discinesia pós-infarto, mas trata-se de uma suspeita eletrocardiográfica e não de um critério diagnóstico isolado — a confirmação exige exames de imagem, sobretudo o ecocardiograma; na vigência de novos sintomas (dor, dispneia, piora da insuficiência cardíaca), é imperativo excluir isquemia aguda.
O fato de ter sofrido um infarto do miocárdio não requer condutas de emergência, mas serve de indicação para avaliar a fração de ejeção do ventrículo esquerdo e a etiologia isquêmica da lesão. A decisão sobre o implante de cardiodesfibribrilador implantável não se baseia na presença da onda Q, mas em critérios estabelecidos: valor da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, sintomas de insuficiência cardíaca, arritmias ventriculares documentadas, tempo decorrido desde o infarto e adequação da terapia medicamentosa ideal.
Erros frequentes na interpretação
- Considerar a onda Q septal fisiológica em I, aVL, V5–V6 como patológica sem avaliar a largura
- Considerar automaticamente uma onda Q/QS isolada em III como normal sem avaliar a duração, profundidade, eixo e clínica, ou o inverso — exigir obrigatoriamente uma onda Q em II para reconhecer patologia em III e aVF
- Desconsiderar que o desaparecimento da onda Q em ECGs seriados não exclui infarto do miocárdio prévio (remodelamento, reperfusão)
- Confundir elevação persistente do ST sobre uma onda Q antiga (possível aneurisma) com infarto agudo do miocárdio — é necessária a avaliação evolutiva, clínica e de imagem
- Interpretar a onda Q em BRE sem critérios adicionais, embora a onda R septal esteja fisiologicamente ausente ali
- Concluir sobre a transmuralidade, o tipo de IM ou o tamanho da necrose apenas pela presença e profundidade da onda Q, bem como equiparar a progressão deficiente da onda R a uma cicatriz comprovada
1. Qual achado eletrocardiográfico é mais característico de um infarto do miocárdio prévio?
A onda Q patológica nas derivações corretas, estável ao longo do tempo, apoia o diagnóstico de IM prévio, embora exija a exclusão de causas pseudoinfarto (cardiomiopatias, miocardite, distúrbios de condução) e a correlação com a anamnese e exames de imagem.
2. A elevação persistente do ST sobre a zona de uma antiga onda Q patológica meses após o infarto exige primariamente:
A elevação persistente do ST sobre a cicatriz pode estar associada a aneurisma ou discinesia do VE, mas este não é um critério diagnóstiko isolado — a confirmação requer exames de imagem, e, diante de novos sintomas, é preciso excluir isquemia aguda.
3. Como interpretar corretamente uma onda Q isolada na derivação III?
A onda Q em III não é incomum em corações verticais, mas a conclusão de patologia é feita com base em critérios quantitativos e no contexto clínico; a combinação de ondas Q patológicas em III e aVF pode satisfazer o critério de duas derivações inferiores contíguas, mesmo sem onda Q em II.
Perguntas frequentes
Como diferenciar infarto prévio de infarto agudo no ECG?
No IM prévio, o segmento ST geralmente está na linha de base e as alterações são estáveis em comparação com traçados seriados, o que corrobora o diagnóstico de cicatriz antiga. Contudo, o IM agudo nem sempre produz dinâmica evidente de ST/T nos registros disponíveis, e ondas T negativas não são específicas apenas da fase aguda. Na suspeita de evento agudo, são necessários ECGs seriados, troponina ultrassensível com avaliação de curva e quadro clínico.
A onda Q pode desaparecer após o infarto?
Sim, especialmente em casos de pequena necrose não transmural ou reperfusão precoce bem-sucedida. O desaparecimento da onda Q com o tempo não é incomum e não exclui o fato de um IM prévio na anamnese.
A onda Q patológica por si só é perigosa?
A onda Q em si não é perigosa; ela é a marca elétrica da cicatriz. O perigo está associado à redução da contratilidade, ao risco de arritmias e, na vigência de elevação persistente do ST, a um possível aneurisma do ventrículo esquerdo, o que requer confirmação por imagem.
É necessário tratamento ao detectar uma onda Q antiga sem sintomas?
Medidas de urgência não são necessárias, mas é preciso realizar um ecocardiograma para avaliar a contratilidade e, na presença de fatores de risco, prosseguir com a investigação cardiológica e estratificação de risco para arritmias.
Como os critérios da onda Q em V2–V3 diferem das outras derivações?
Em V2–V3 o limiar é mais baixo: considera-se patológica a onda Q com duração a partir de 0,04 s (ou 0,02 s dependendo da diretriz) ou complexo QS, enquanto na maioria das outras derivações (I, II, aVL, aVF, V4–V6) exige-se largura a partir de 0,03 s e profundidade de 1 mm, ou QS, em duas derivações contíguas.
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Fontes
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- Hampton J. The ECG in Practice
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.