Critérios eletrocardiográficos
- Alterações dinâmicas de ST-T em ECGs repetidos na vigência de clínica compatível — motivo para reavaliação urgente e consulta, mas não um critério específico isolado de OMI
- Ondas T hiperagudas: simétricas, largas, altas, desproporcionais ao complexo QRS, locais por derivações — avaliar em dinâmica e considerando os eletrólitos e a clínica
- Infradesnivelamento recíproco do ST nas derivações opuestas à zona de suspeita de isquemia (por exemplo, infradesnivelamento em II, III, aVF na suspeita de isquemia lateral)
- Padrão de de Winter: infradesnivelamento com inclinação ascendente do ST no ponto J, geralmente ≥1 mm em V2–V6 (frequentemente com envolvimento de V3–V4) com T alto e simétrico, sendo possível um pequeno supradesnivelamento de ST em aVR — um padrão suspeito de oclusão aguda / lesão crítica da DA proximal no contexto clínico adequado, mas não comprovação isolada de oclusão
- Infradesnivelamento horizontal de ST, máximo em V1–V3 (às vezes estendendo-se até V4), especialmente com R alto e T positivo — suspeita de IAM posterior; confirmado por supradesnivelamento de ST em V7–V9, geralmente ≥0,5 mm em duas derivações adjacentes
- Supradesnivelamento de ST em aVR ≥ supradesnivelamento em V1 na vigência de infradesnivelamento difuso de ST na maioria das derivações — marcador de alto risco de isquemia subendocárdica extensa, possível lesão de tronco da TCE ou doença multivascular, mas não comprovação isolada de oclusão
- Padrão de Aslanger (achado associado raro, não é critério diagnóstico isolado): predomínio de supradesnivelamento de ST em III sem supradesnivelamento em II em combinação com infradesnivelamento de ST em V4–V6 (frequentemente com componente T terminal positivo) no IAM inferior agudo com concomitância de isquemia em outro território — requer avaliação especializada, não utilizar de forma isolada
- A ausência de critérios formais de voltagem de IAMCSST não exclui oclusão significativa na presença de clínica convincente e de um conjunto de sinais altamente específicos
Como aparece no ECG
OMI não é um padrão de ECG isolado, mas uma abordagem: suspeitar de oclusão coronariana aguda pelo conjunto de achados, mesmo quando os critérios formais de IAMCSST não são atingidos. Critérios de IAMCSST (segundo AHA/ACCF/HRS e ESC): supradesnivelamento de ST ≥1 mm em duas derivações adjacentes dos membros; em V2–V3 os limiares são divididos por sexo e idade — em mulheres ≥1,5 mm, em homens de 40 anos ou mais ≥2 mm, em homens com menos de 40 anos ≥2,5 mm; nas demais derivações precordiais ≥1 mm. Em BRE, estimulação cardíaca artificial ventricular e hipertrofia VE acentuada, os limiares padrão são menos confiáveis, pois a morfologia de ST-T é inicialmente alterada: nesses casos, aplicam-se os critérios de Sgarbossa ou os critérios modificados (de Smith) e a comparação com o ECG anterior. O novo BSS não é por si só um critério suficiente de oclusão, mas requer avaliação urgente caso persista a clínica isquêmica. Na presença de supradesnivelamento de ST pré-existente (por exemplo, em aneurisma de VE), orienta-se pela dinâmica em comparação com os registros anteriores, e não pelo valor absoluto.
Os achados que, no paradigma OMI, são considerados suspeitos de oclusão na vigência de clínica compatível incluem:
| Patrón | Derivações | O que se observa |
|---|---|---|
| Padrão de de Winter | V2–V6 (mais frequentemente V3–V4) | infradesnivelamento com inclinação ascendente de ST no ponto J com T alto e simétrico, podendo haver pequeno supradesnivelamento de ST em aVR |
| IAM posterior (sinais diretos e recíprocos) | infradesnivelamento recíproco em V1–V3(V4); diretamente em V7–V9 supradesnivelamento ≥0,5 mm | infradesnivelamento de ST nas derivações anteriores como sinal recíproco, supradesnivelamento nas derivações posteriores como sinal direto |
| Supradesnivelamento de ST em aVR | aVR, infradesnivelamento difuso nas demais derivações | marcador de isquemia extensa, possível lesão de tronco da TCE ou doença multivascular |
| Padrão de Aslanger | III (supradesnivelamento sem supradesnivelamento em II), V4–V6 (infradesnivelamento) | IAM inferior com isquemia concomitante de outro território |
| T hiperagudos | de acordo com a localização da suspeita de isquemia | T altos, simétricos e largos, desproporcionais ao QRS |
O componente posterior frequentemente se associa ao infarto inferior ou lateral, e não ocorre de forma isolada; por isso, as derivações posteriores V7–V9 são especialmente úteis na suspeita de componente posterior de IAM inferior ou lateral. Todos os achados listados exigem correlação com a clínica (dor anginosa) e registro seriado de ECG, uma vez que o quadro é dinâmico.
Mecanismo
A oclusão coronariana aguda causa isquemia miocárdica e corrente de lesão na zona de suprimento sanguíneo da artéria afetada; as manifestações no ECG refletem a complexa diferença de potencial espacial entre a zona isquêmica e a zona intacta, e não um simples deslocamento unidirecional de um vetor. A intensidade e a forma das alterações dependem do grau e da duração da oclusão, do desenvolvimento de colaterais, da localização da artéria, da reperfusão espontânea ou medicamentosa e do estado miocárdico prévio. A oclusão não é obrigatoriamente transmural nem obrigatoriamente permanente: são possíveis oclusão incompleta, transitória ou com reperfusão espontânea, nas quais o típico supradesnivelamento de ST está ausente ou é mínimo, embora o risco de dano isquêmico persista. Na fase inicial, as alterações podem limitar-se a T hiperagudos ou pequenos desvios do ST que não atingem os critérios formais. Portanto, a abordagem OMI propõe avaliar o conjunto de sinais do ECG e a clínica, e não apenas o valor limiar do supradesnivelamento de ST.
Causas
- Oclusão trombótica da artéria coronária por ruptura de placa aterosclerótica
- Erosão de placa com trombose
- Dissecção espontânea da artéria coronária
- Espasmo coronariano com oclusão subtotal ou total (variante de angina de Prinzmetal com evolução para oclusão)
- Embolia coronariana
- Trombose de stent
O que não confundir
- IAMCSST por critérios formais — categoria de ECG baseada em critérios formais de supradesnivelamento de ST; OMI — conceito de oclusão coronariana aguda. São categorias sobrepostas, mas não idênticas: os critérios de IAMCSST não são nem necessários nem suficientes para confirmar a oclusão — pode haver IAMCSST sem oclusão completa, e uma oclusão aguda pode não apresentar supradesnivelamento de ST diagnóstico.
- SCASEST sem sinais altamente específicos de oclusão — infradesnivelamento de ST ou alterações de T sem padrões equivalentes convincentes; conduta conforme o algoritmo de estratificação de risco de SCASEST (ESC): conduta invasiva imediata nos critérios de risco muito alto, precoce em até 24 horas no risco alto, caso contrário — estratégia invasiva conforme avaliação individual.
- Síndrome de Wellens — artéria anterior reperfundida (não ocluída no momento do registro) com T bifásico ou profundamente invertido em V2–V3; conduta — estratégia invasiva precoce para SCASEST, e não a janela de "<120 min" aplicada à oclusão evidente.
- Repolarização precoce e pericardite — supradesnivelamento de ST difuso e concordante, sem infradesnivelamento recíproco e sem a dinâmica típica de isquemia.
- Hipertrofia de VE com alterações secundárias de ST-T — morfologia persistente sem dinâmica aguda, correlação com a anamnese e ECGs anteriores.
Significado clínico e conduta
A abordagem OMI enfatiza que a decisão sobre a urgência da revascularização deve considerar a probabilidade de oclusão coronariana aguda com base no conjunto de dados, e não apenas a conformidade formal com os critérios de IAMCSST. Não existe um algoritmo único de ECG validado para OMI; a decisão sobre a angiografia imediata é tomada por uma equipe qualificada, considerando sintomas, hemodinâmica, ECG seriado, troponina e diagnóstico diferencial. O médico deve:
- Avaliar o ECG em dinâmica (registros repetidos se a dor persistir)
- Buscar ativamente achados altamente específicos: padrão de de Winter, sinais diretos e recíprocos de IAM posterior, supradesnivelamento de ST em aVR como marcador de risco, padrão de Aslanger, T hiperagudos — correlacionando-os com a clínica
- Em caso de alta probabilidade de oclusão em curso, isquemia persistente, instabilidade hemodinâmica ou elétrica, ou padrão convincente avaliado por especialistas (de Winter, equivalente posterior ou de ventrículo direito, alterações recíprocas evidentes), contatar imediatamente a equipe regional de IAM / intervencionista e considerar angiografia de urgência; achados isolados inespecíficos (por exemplo, apenas supradesnivelamento de ST em aVR ou apenas padrão de Aslanger sem o restante do quadro) não exigem isso por si sós
- Nos demais casos, conduzir o paciente segundo o algoritmo de SCASEST com estratificação de risco
- Para padrões sem oclusão atual (por exemplo, Wellens), aplicar a estratégia invasiva precoce para SCASEST
- Envolver um intérprete de ECG experiente e um cardiologista diante de um quadro ambíguo, sem postergar a consulta
Erros frequentes na interpretação
- Descartar a suspeita de oclusão apenas porque o supradesnivelamento de ST não atingiu o limiar em mm, sem considerar a dinâmica e outros sinais
- Ignorar a depressão recíproca do segmento ST como um sinal concomitante significativo
- Omitir a depressão isolada do segmento ST em V1–V3(V4) sem registrar as derivações posteriores V7–V9
- Interpretação excessiva de achados não específicos (elevação do ST em aVR, ondas T hiperagudas sem dinâmica, padrão isolado de Aslanger) como oclusão comprovada do tronco da artéria coronária esquerda ou equivalente de IAMCSST
- Avaliação única do ECG sem considerar a dinâmica com quadro clínico em andamento
1. Qual conduta está correta para a síndrome de Wellens de acordo com a abordagem da Síndrome Coronariana Aguda sem Elevação do Segmento ST (SCAsserST)?
A síndrome de Wellens reflete uma artéria reperfundida sem oclusão atual, portanto aplica-se a estratégia invasiva precoce da SCAsserST, e não a janela rígida de ICP primária.
2. Qual padrão eletrocardiográfico pertence aos achados suspeitos de oclusão aguda da porção proximal da artéria descendente anterior (ADA) na suspeita de infarto por oclusão miocárdica (OMI)?
O padrão de de Winter é um achado suspeito de oclusão aguda/lesão crítica da ADA proximal no contexto clínico apropriado, mas não é uma prova isolada de oclusão.
3. Como interpretar corretamente a elevação do segmento ST em aVR que excede ou é igual à elevação em V1, associada a depressão difusa do ST?
Este padrão está associado a isquemia subendocárdica difusa e possível acometimento do tronco ou de múltiplos vasos, mas por si só não confirma oclusão aguda e requer correlação clínica.
Perguntas frequentes
Qual é a diferença entre OMI e IAMCSST?
IAMCSST é uma categoria eletrocardiográfica baseada em critérios formais de voltagem para elevação do ST. OMI é o conceito de oclusão coronariana aguda. As categorias se sobrepõem, mas não são idênticas: os critérios de IAMCSST não são obrigatórios nem suficientes para confirmar o oclusão — o IAMCSST é possível sem oclusão completa, e a oclusão pode não produzir elevação diagnóstica do ST.
O que é NOMI?
NOMI (infarto do miocárdio não oclusivo) é um termo não unificado, não incluído nas classificações padrão da Definição Universal de Infarto do Miocárdio ou da ESC. Não deve ser confundido com infarto do tipo 2 (desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio pelo miocárdio, possível também na aterosclerose coronariana) e com MINOCA (infarto do miocárdio com artérias coronárias não obstrutivas na angiografia) — são conceitos diferentes e definidos separadamente.
É necessária ICP de emergência no OMI sem elevação do ST pelos critérios de IAMCSST?
A decisão é tomada por uma equipe qualificada, considerando a clínica, a dinâmica e o conjunto de dados, e não um achado eletrocardiográfico isolado. Na presença de quadro clínico convincente combinado com achados altamente específicos (padrão de de Winter, equivalente posterior ou de ventrículo direito, alterações recíprocas evidentes, instabilidade), considera-se a angiografia de emergência seguindo um algoritmo próximo ao do IAMCSST. Para achados não específicos ou isolados, a conduta permanece dentro da estratificação de risco da SCAsserST.
Como suspeitar de isquemia oclusiva posterior?
Pela depressão horizontal do ST, máxima em V1–V3, por vezes estendendo-se até V4, especialmente na presença de onda R alta e onda T positiva. Confirma-se pelo registro direto das derivações posteriores V7–V9 com elevação do ST, tipicamente ≥ 0,5 mm em duas derivações adjacentes.
A janela de «< 120 min» aplica-se à síndrome de Wellens?
Não, a síndrome de Wellens reflete uma artéria reperfundida sem oclusão ativa no momento do registro, portanto aplica-se a estratégia invasiva precoce da SCAsserST, e não a janela de ICP primária.
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Fontes
- Hampton J. The ECG in Clinical Practice
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.