Critérios eletrocardiográficos
- Avaliar os sinais de estimulação ventricular: QRS largo (geralmente > 120 ms) com morfologia típica de estimulação, espículas de marca-passo quando visíveis no ECG de superfície, dados do dispositivo e ECGs anteriores; a ausência de espícula visível não exclui a estimulação
- Elevação do ST concordante ≥ 1 mm em derivação com QRS estimulado positivo (voltado para cima) — o sinal mais específico de oclusão coronariana aguda
- Depressão do ST concordante ≥ 1 mm em V1–V3 — também um sinal patológico
- Elevação do ST discordante (em direção oposta ao QRS): avaliar pela proporção dos valores absolutos: |ST|/|S| ≥ 0,25 no ponto J (critério de Smith; na forma algébrica com ST positivo e S negativo, isso corresponde a ST/S ≤ −0,25); avaliado apenas em derivações com onda S mensurável e preferível ao limiar fixo ≥ 5 mm (critério original de Sgarbossa); critério auxiliar, a base de evidências para o paced rhythm é menor do que para o BRE
- Comparar com os ECGs anteriores do paciente sob estimulação — a evolução dinâmica é mais importante do que os valores absolutos
- Considerar o quadro clínico (dor, biomarcadores): o ECG no ritmo estimulado tem baixa sensibilidade, um resultado negativo não exclui o IAM
Como aparece no ECG
Na estimulação ventricular (mais frequentemente a partir do ápice do ventrículo direito), o complexo QRS é largo, com segmento ST e onda T discordantes em direção — esta é uma variante habitual para o ritmo estimulado (análogo às alterações "secundárias" do ST-T no bloqueio de ramo). Portanto, os critérios normais de elevação ou depressão do ST aplicados a um QRS estreito próprio não funcionam.
Utilizam-se os critérios modificados de Sgarbossa (Smith), inicialmente desenvolvidos para o bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His e considerados auxiliares no ritmo ventricular estimulado:
| Critério | Nota de corte | Pontuação (orig. Sgarbossa) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Elevação do ST concordante (QRS e ST na mesma direção) | ≥ 1 mm em qualquer derivação | 5 | ||||
| Depressão do ST concordante em V1–V3 | ≥ 1 mm | 3 | ||||
| Elevação do ST discordante (QRS e ST em direções opostas) | ≥ 5 mm (orig.) ou | ST | / | S | ≥ 0,25 no ponto J (critério de Smith) | 2 |
O critério de Smith é avaliado apenas em derivações com onda S mensurável: compara-se a magnitude absoluta da elevação do ST no ponto J com a profundidade absoluta da onda S precedente; na elevação discordante, o ST é positivo e o S é negativo, portanto, na forma algébrica, a razão ST/S ≤ −0,25.
O limiar ≥ 3 pontos na escala original de Sgarbossa possui alta especificidade principalmente na população com BRE, na qual a escala foi desenvolvida. No ritmo ventricular estimulado, os critérios de Sgarbossa e Smith são sinais auxiliares de provável oclusão coronariana aguda: sua sensibilidade e especificidade são menos estudadas, um resultado negativo não exclui o IAM, e um positivo não substitui o diagnóstico clínico-bioquímico. As alterações recíprocas são mais difíceis de interpretar e menos sistematizadas na estimulação, mas, perante uma clínica convincente, podem apoiar o diagnóstico de oclusão aguda.
Mecanismo
O eletrodo do marca-passo no ventrículo direito causa uma despolarização que não se propaga pelo sistema normal de His-Purkinje, mas de forma lenta do ápice para a base — daí o QRS largo. Com essa sequência de ativação distorcida, formam-se habitualmente alterações secundárias e predominantemente discordantes do ST-T — isso é eletrofisiologicamente previsível, tal como no bloqueio de ramo. No entanto, a intensidade e a direção dessas alterações podem variar com outra posição do eletrodo, complexos de fusão, perda de captura e terapia de ressincronização cardíaca. Na isquemia aguda, os vetores regionais de repolarização sofrem alterações adicionais: dependendo da localização e do tipo de isquemia, o ST pode desviar-se de forma concordante com a direção do QRS (sinal evidente de patologia) ou exagerar a discordância de fundo (elevação discordante excessiva). Esse desvio não se resume a uma simples dicotomia "isquemia subendocárdica dá elevação, transmural dá outro padrão": a isquemia subendocárdica manifesta-se mais frequentemente por depressão do ST, e a elevação acentuada está habitualmente associada ao gradiente epicárdico regional de repolarização na lesão transmural.
Causas
- IAMST ou equivalente de oclusão coronariana aguda em paciente com marca-passo unicameral ou bicameral previamente implantado com estimulação ventricular
- SCA sem supradesnível do ST: os critérios eletrocardiográficos de Sgarbossa não se aplicam a ela; o diagnóstico de IAMSSST requer dinâmica de troponina e sinais de isquemia (clínicos, eletrocardiográficos, de imagem), e não apenas biomarcadores
- A estimulação ventricular no âmbito da terapia de ressincronização cardíaca (estimulação biventricular) gera um vetor de despolarização diferente, frequentemente mais complexo, com possível fusão de complexos; os critérios de Sgarbossa foram desenvolvidos e estudados predominantemente no BRE e na estimulação do ventrículo direito, sendo seu uso limitado na TRC
O que não confundir
- Discordância basal do ST-T no ritmo estimulado — variante comum para a estimulação; a diferença é a ausência de concordância do ST e uma elevação do ST abaixo do limiar (|ST|/|S| < 0,25), mas o não preenchimento do critério não prova normalidade
- Infarto no bloqueio do ramo esquerdo — mesmos critérios de Sgarbossa/Smith, mecanismo semelhante, mas a causa do QRS largo é outra (bloqueio e não estimulação)
- Síndrome do marca-passo — hipotensão clínica e sintomas decorrentes de dessincronia AV, e não alterações isquêmicas do ST
- Falha de captura ou de detecção do marca-passo — morfologia ou frequência dos estímulos alteradas, e não o segmento ST
- Complexos de fusão — QRS parcialmente próprio e parcialmente estimulado, a forma do ST pode ser intermediária e não obedecer aos critérios de Sgarbossa
Significado clínico e conduta
O ritmo ventricular estimulado torna o diagnóstico eletrocardiográfico padrão de IAMST pouco confiável: os critérios de Sgarbossa e Smith são relativamente específicos, mas insuficientemente sensíveis, pelo que um resultado negativo não confirma normalidade nem exclui oclusão ou IAM. Na vigência de suspeita persistente, são necessários dados clínicos, evolução eletrocardiográfica, troponina e comparação com traçados anteriores do mesmo paciente sob estimulação.
Diante de quadro clínico isquêmico, instabilidade hemodinâmica ou critérios convincentes de oclusão aguda (elevação do ST concordante, elevação discordante com |ST|/|S| ≥ 0,25), é necessária a ativação imediata do protocolo de reperfusão e a avaliação de cinecoronariografia de urgência; a decisão é tomada com base no conjunto de dados clínicos, eletrocardiográficos e laboratoriais, sem aguardar o resultado da troponina em caso de instabilidade evidente. O critério positivo per se indica alta probabilidade de oclusão coronariana aguda, e não constitui o diagnóstico de infarto isoladamente — para o diagnóstico de infarto, são necessários o contexto clínico e a confirmação de lesão miocárdica aguda (dinâmica da troponina), a menos que o paciente esteja em uma situação que exija reperfusão imediata.
A reprogramação do dispositivo com redução da frequência de estimulação para obter ritmo próprio não deve ser realizada rotineiramente: em um paciente dependente de marca-passo, isso pode causar bradicardia acentuada, asistolia ou deterioração hemodinâmica, e o surgimento de ritmo próprio nem sempre facilita a interpretação. Tal medida só é aceitável sob monitorização, com a participação de um especialista em dispositivos e segurança confirmada, habitualmente após a avaliação de urgência do paciente, e não como parte do algoritmo padrão de SCA.
Erros frequentes na interpretação
- A aplicação de limiares habituais de elevação do ST (como no ritmo próprio estreito) ao QRS estimulado — superestima ou subestima o diagnóstico
- Ignorar a elevação do ST concordante como "apenas uma variante da estimulação" — deixar passar um IAM verdadeiro
- O uso apenas de limiar fixo ≥ 5 mm sem o cálculo da razão |ST|/|S| — perda de sensibilidade em pacientes com onda S de baixa amplitude
- Recusar o diagnóstico de IAM perante critérios de Sgarbossa negativos sem considerar a clínica e os biomarcadores
- Confundir complexos de fusão com verdadeira dinâmica isquêmica do ST
1. Qual achado eletrocardiográfico é mais específico para oclusão coronariana aguda na vigência de estimulação ventricular?
A concordância da elevação do ST com a direção do QRS estimulado não é explicada pela própria estimulação e aponta para uma alta probabilidade de oclusão coronariana aguda; o diagnóstico de infarto exige adicionalmente contexto clínico e dinâmica de troponina.
2. Segundo o critério de Smith, a elevação discordante do ST é considerada patológica se:
O critério de Smith (|ST|/|S| ≥ 0,25) é mais preciso do que o limite fixo de ≥ 5 mm e aumenta a sensibilidade para detectar provável oclusão aguda em populações validadas; o diagnóstico definitivo requer avaliação clínica e troponina.
3. Por que os critérios de Sgarbossa modificados se aplicam tanto ao bloqueio de ramo esquerdo quanto à estimulação ventricular?
A base eletrofisiológica comum — via anormal de despolarização ventricular — leva a um padrão semelhante de alterações secundárias do ST-T, razão pela cual os critérios diagnósticos de isquemia geralmente coincidem, embora a evidência para a marcapasso seja mais fraca.
Perguntas frequentes
É possível diagnosticar infarto pelo ECG se o paciente utiliza marcapasso?
O ECG pode fornecer sinais de suporte: utilizam-se os critérios de Sgarbossa modificados (de Smith), originalmente desenvolvidos para o bloqueio de ramo esquerdo. O supradesnivelamento concordante do ST indica alta probabilidade de oclusão coronariana aguda, mas um resultado negativo não exclui infarto na presença de clínica de isquemia, e o diagnóstico definitivo requer troponina e avaliação clínica.
Em que os critérios de Sgarbossa para ritmo estimulado diferem daqueles para bloqueio de ramo esquerdo?
Os limiares de concordância do ST e a regra |ST|/|S| ≥ 0,25 são os mesmos porque a base fisiológica da discordância ST-T é semelhante: sequência anômala de despolarização ventricular. No entanto, a base de evidências e a confiabilidade diagnóstica desses critérios na estimulação ventricular são menos estudadas do que no BRE.
O que fazer se o ECG com estimulação for inconclusivo, mas a clínica for suspeita de SCA?
Orientar-se pela dinâmica da troponina, ECGs seriados, comparação com traçados antigos do paciente e o quadro clínico; se a suspeita persistir, conduzir o paciente segundo o protocolo de SCA até a estratégia invasiva.
Os critérios de Sgarbossa são aplicáveis à SCA sem supradesnivelamento do ST no ritmo estimulado?
Estes critérios foram desenvolvidos para detectar um quadro equivalente ao IAMST, e não à SCASSST. Para diagnosticar IAMSSST na vigência de marcapasso, avaliam-se a dinâmica da troponina ultrassensível, os sintomas, as alterações isquêmicas ao ECG ou exames de imagem, e excluem-se causas alternativas de lesão miocárdica.
Por que, na estimulação ventricular, o segmento ST é alterado desde o início, mesmo sem isquemia?
O eletrocateter no ventrículo direito causa uma sequência de despolarização antinatural e lenta, fazendo com que a repolarização geralmente ocorra de maneira discordante à direção do QRS — esta é uma variante comum para o ritmo estimulado, e não um sinal de lesão miocárdica.
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Fontes
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Hampton J. The ECG in Practice
- Diretrizes AHA/ACCF/HRS para padronização e interpretação do eletrocardiograma, 2009
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.