Critérios eletrocardiográficos
- Novo supradesnivelamento de ST no ponto J ≥1 mm em duas derivações contiguas entre I e aVL — a localização lateral isolada frequentemente apresenta baixa amplitude; este é o critério eletrocardiográfico padrão para STEMI, mas não um critério de exclusão de oclusão
- Novo supradesnivelamento de ST no ponto J ≥1 mm em duas derivações contiguas V5–V6
- O supradesnivelamento de ST em apenas uma derivação lateral alta (isoladamente em I ou em aVL) formalmente não atinge o limiar de "duas derivações contiguas", mas, na presença de depressão recíproca em III e quadro clínico de Síndrome Coronariana Aguda (SCA), exige interpretação como possível oclusão coronariana aguda, e não a exclusão do diagnóstico
- Depressão recíproca de ST, mais frequentemente em III e aVF, às vezes em II — apoia o componente lateral, mas não prova a localização lateral isolada e não exclui um infarto posterior ou associado
- Onda Q patológica em duas derivações contiguas entre I, II, aVL, aVF, V4–V6: Q ≥0,03 s e profundidade ≥1 mm, ou QS — sinal de infarto atual ou prévio, mas não comprova transmuralidade com base em um único ECG
- Frequentemente associado a infarto inferior ou anterior (inferolateral, anterolateral) — o lateral isolado é menos comum
- Onda T negativa em I, aVL, V5–V6 — sinal dinâmico possível, porém inespecífico, de isquemia ou evolução do infarto
- A depressão de ST em V1–V3 com clínica compatível requer a gravação de V7–V9 para excluir infarto posterior; o supradesnivelamento de ST em aVR com depressão difusa de ST é um marcador inespecífico de isquemia grave, doença multivascular ou lesão de tronco da artéria coronária esquerda, e não um critério de localização de oclusão da artéria circunflexa
Como aparece no ECG
A parede lateral do ventrículo esquerdo é refletida pelas derivações I, aVL (derivações altas dos membros) e V5–V6 (derivações precordiais baixas laterais). No IAMCSST lateral agudo, busca-se um novo supradesnivelamento de ST no ponto J ≥1 mm em duas derivações contiguas deste grupo — este é o limiar diagnóstico padrão para STEMI. É importante lembrar: ele foi criado para a classificação do IAMCSST clássico e não constitui critério para excluir oclusão coronariana aguda. A oclusão de um ramo diagonal ou da artéria circunflexa frequentemente produz alterações em apenas uma derivação — aVL ou I —, especialmente em combinação com depressão recíproca em III e quadro clínico típico de SCA. A ausência de uma segunda derivação contigua com supradesnivelamento não exclui infarto oclusivo e não elimina a necessidade de avaliação especializada imediata, ECGs seriados e consideração de cinecoronariografia de emergência sem aguardar a correspondência formal ao critério.
A amplitude do supradesnivelamento de ST no IAM lateral é frequentemente pequena e, por vezes, o supradesnivelamento diagnóstico está totalmente ausente — isso decorre da anatomia e do vetor resultante de lesão, e não indica necessariamente uma pequena área de necrose: o IAM lateral pode ser extenso, especialmente na oclusão da artéria circunflexa proximal ou de um ramo diagonal ou marginal calibroso.
Frequentemente observa-se depressão recíproca de ST nas derivações inferiores, predominantemente em III e aVF: a derivação aVL é a mais oposta às derivações inferiores ao longo do eixo, especialmente a III. Tal depressão apoia o componente lateral de lesão, mas sua ausência não exclui o IAM lateral, e sua presença não comprova localização lateral isolada — as alterações podem refletir isquemia lateral-posterior associada.
Durante a evolução do infarto em I, aVL, V5–V6, podem surgir onda Q patológica e inversão da onda T, mas isso não é obrigatório nem linear. O diagnóstico de infarto prévio não deve ser firmado com base em um único ECG — são necessários o quadro clínico, traçados anteriores e, se necessário, exames de imagem.
| Derivações | O que procuramos |
|---|---|
| I, aVL | supradesnivelamento de ST, possível onda Q, possível inversão de T |
| V5–V6 | supradesnivelamento de ST, possível onda Q, possível inversão de T |
| III, aVF | possível depressão recíproca de ST |
A zona lateral é frequentemente afetada em conjunto com a parede inferior (infarto inferolateral, oclusão da artéria circunflexa dominante ou da artéria coronária direita com ramos laterais) ou com a parede anterior (infarto anterolateral — principalmente oclusão da artéria descendente anterior com ramos diagonais; a artéria circunflexa, por sua vez, está associada principalmente a acometimento lateral, inferolateral ou posterolateral). O IAMCSST lateral isolado não é a variante mais comum e pode ser facilmente negligenciado devido à baixa amplitude das alterações.
ECGs reais: 8 exemplos
ECG obtido do conjunto de dados público PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), sob licença CC BY 4.0. Traçado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
A oclusão aterotrombótica da artéria circunflexa ou de seus ramos (ramo marginal obtuso), ou de ramos diagonais da artéria descendente anterior, interrompe o fluxo sanguíneo para a parede lateral do ventrículo esquerdo. A isquemia transmural desvia o vetor do segmento ST em direção à zona lesionada — em direção a I, aVL, V5–V6. O vetor oposto pode gerar depressão recíproca de ST nas derivações inferiores, mas este é um achado inconstante. O infarto altera os vetores iniciais de despolarização da parede lateral, o que pode se manifestar por onda Q patológica nas mesmas derivações; sua presença ou ausência não permite inferir a transmuralidade da necrose por um único ECG.
Causas
- Oclusão aterotrombótica da artéria circunflexa (ACX)
- Oclusão de ramo diagonal da artéria descendente anterior (ADA)
- Oclusão de ramo marginal obtuso (ramus marginalis)
- Parte de acometimento combinado no infarto inferolateral ou anterolateral
- Embolia coronariana, dissecção coronariana espontânea (SCAD) — menos frequentemente aterosclerose
O que não confundir
- Repolarização precoce: supradesnivelamento de ST em I, aVL sem depressão recíproca em III, ST côncavo, padrão estável em ECGs seriados
- Hipertrofia do ventrículo esquerdo com sobrecarga: supradesnivelamento de ST geralmente nas precordiais direita, enquanto em I, aVL há depressão de ST e inversão assimétrica de T, com alta voltagem do QRS
- Pericardite: supradesnivelamento côncavo difuso de ST e depressão do segmento PR em múltiplas derivações, não limitados ao território de uma única artéria; a depressão recíproca de ST geralmente está ausente, exceto em aVR e frequentemente V1; a onda T na fase aguda habitualmente permanece positiva, portanto a "onda T concordante" não deve ser usada como critério diagnóstico isolado
- Variante normal da onda Q em I, aVL em alguns indivíduos saudáveis — pequena amplitude, ausência de dinâmica evolutiva e ausência de supradesnivelamento de ST
- Bloqueio de ramo esquerdo: as alterações de ST-T são secundárias; avaliam-se os critérios de Sgarbossa e os critérios modificados de Sgarbossa (Smith-modified Sgarbossa); um BRE novo ou presumivelmente novo por si só não confirma STEMI e deve ser interpretado em conjunto com a clínica e sinais de oclusão aguda
Significado clínico e conduta
Diante de sintomas de isquemia e novo supradesnivelamento de ST ≥1 mm em duas derivações contiguas entre I, aVL e/ou V5–V6, o paciente deve ser conduzido segundo o algoritmo de IAMCSST, com ativação imediata da reperfusão (angioplastia coronariana translúcida percutânea [ATC] primária na janela-alvo; se indisponível, fibrinólise conforme protocolo padrão). O limiar formal de "duas derivações contiguas" é um critério prático para padronizar o diagnóstico de STEMI, mas não constitui critério para excluir oclusão coronariana aguda. O supradesnivelamento de ST em apenas uma derivação lateral alta (isoladamente em aVL ou I), especialmente com depressão recíproca em III e clínica típica, exige a mesma vigilância: avaliação especializada imediata, ECGs seriados com registro de derivações adicionais e consideração de cinecoronariografia de emergência e reperfusão, sem aguardar o resultado de troponina e sem aguardar o surgimento de uma segunda derivação com supradesnivelamento.
Devido à baixa amplitude das alterações, o médico deve analisar minuciosamente as derivações I, aVL, V5–V6 e não se limitar à busca exclusiva de grandes supradesnivelamentos clássicos. Na vigência de um ECG não diagnóstico, mas com persistência da clínica de isquemia, realizam-se traçados seriados, derivações adicionais (V7–V9, precordiais direitas) e dosagens seriadas de troponina — sem retardar o atendimento de emergência se a probabilidade de oclusão permanecer alta.
Na associação com infarto inferior (inferolateral) ou anterior (anterolateral), a extensão da lesão e o risco de complicações são maiores. A depressão recíproca de ST em III, aVF corrobora o componente lateral na vigência de supradesnivelamento de ST correspondente nas derivações laterais contiguas, mas isoladamente não confirma a localização, exigindo a avaliação das derivações posteriores V7–V9 e correlação clínico-angiográfica.
Erros frequentes na interpretação
- Excluir IAMCSST e oclusão coronariana aguda unicamente com base na presença de supradesnivelamento de ST em apenas uma derivação (apenas I ou apenas aVL), sem considerar o quadro clínico e as alterações recíprocas
- Confundir depressão recíproca em III, aVF com isquemia inferior primária
- Deixar passar um IAMCSST lateral devido à baixa amplitude das alterações e ao foco de atenção restrito às derivações anteriores/inferiores
- Estimar o tamanho do infarto com base na amplitude do supradesnivelamento de ST
- Deixar de comparar com ECGs anteriores na suspeita de variante da normalidade ou alterações prévias
- Esquecer de verificar V5–V6 separadamente de I, aVL — as alterações podem não estar presentes em todas as derivações laterais simultaneamente
1. O que significa a elevação do ST em apenas uma derivação lateral alta (por exemplo, apenas em aVL) com quadro clínico de SCA e depressão recíproca em III?
O limiar formal de "duas derivações adjacentes" não é um critério para excluir a oclusão; alterações isoladas em aVL com depressão recíproca e clínica de SCA exigem cautela e avaliação imediata.
2. Qual alteração recíproca pode acompanhar o IAMCSST lateral agudo?
A derivação aVL é a mais oposta às derivações inferiores, especialmente a III, portanto, a elevação do ST nas derivações laterais pode ser acompanhada por depressão recíproca em III e aVF, embora este não seja um sinal obrigatório.
3. Qual artéria é mais frequentemente responsável pelo infarto agudo do miocárdio lateral isolado?
A parede lateral do ventrículo esquerdo é suprida pela artéria circunflexa (incluindo o ramo marginal obtuso) e pelos ramos diagonais da artéria descendente anterior.
Perguntas frequentes
Quais derivações refletem a parede lateral do coração no ECG?
Derivações laterais altas I e aVL e derivações precordiais laterais baixas V5–V6. Estas são as principais derivações para avaliar a parede lateral, mas o diagnóstico de isquemia ou infarto é estabelecido pelo conjunto da clínica, dinâmica do ECG e troponina, e não apenas pelas alterações nestas derivações.
É possível excluir um infarto com oclusão se houver elevação do ST em apenas uma derivação?
Não. O critério de "elevação do ST em duas derivações adjacentes" é uma forma padrão de classificar o IAMCSST, e não uma regra para excluir oclusão aguda. A oclusão de um ramo diagonal ou da artéria circunflexa frequentemente causa alterações apenas em aVL ou I, especialmente com depressão recíproca em III e clínica de SCA, exigindo avaliação especializada imediata e ECGs seriados.
Qual é a diferença entre o infarto lateral isolado e o infarto inferolateral?
No infarto lateral isolado, há elevação do ST em duas derivações adjacentes entre I, aVL, V5–V6 sem elevação do ST própria em II, III, aVF. No infarto inferolateral, há elevação do ST simultaneamente nas derivações inferiores e laterais, o que indica envolvimento de uma artéria dominante com ramos para ambas as paredes.
O infarto do miocárdio lateral é perigoso?
Como qualquer IAMCSST, ele exige reperfusão de emergência. A amplitude do ST não permite julgar com precisão o tamanho do infarto: o IAM lateral pode ser extenso no caso de oclusão proximal da artéria circunflexa. Quando combinado com outras paredes, o risco de complicações aumenta.
Como diferenciar o infarto lateral da repolarização precoce em I e aVL?
Na repolarização precoce, o ST é côncavo, estável em ECGs seriados e geralmente não há depressão recíproca em III e aVF. No infarto lateral agudo, há dinâmica do segmento ST, clínica de SCA e frequentemente alterações recíprocas.
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Fontes
- Hampton J. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- Diretrizes da ESC para o manejo da síndrome coronariana aguda
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.