Critérios eletrocardiográficos
- Elevação do segmento ST na derivação III, geralmente menor que 1 mm, na ausência de elevação do ST em II
- Alterações do ST em aVF são possíveis, mas não constituem um critério obrigatório independente do padrão
- Depressão do ST de V4 a V6, geralmente horizontal ou descendente; a intensidade e a extensão devem ser avaliadas no contexto dos demais critérios
- O ST em V1 é isoeleétrico ou está elevado e posicionado acima do ST em V2; o desnível relativo isolado com depressão em ambas as derivações não é considerado um critério
- O ECG não atende aos critérios padrão de elevação do ST diagnosticamente significativa para IAMCSST
- Frequentemente há um ECG basal alterado (BRE, hipertrofia, cicatriz inferior prévia), o que pode mascarar ainda mais o quadro típico, mas não é um requisito obrigatório para o padrão
Como aparece no ECG
O padrão é composto pela combinação de várias derivações e deve ser avaliado como um todo, e não por um único sinal isolado.
| Derivação | Alteração típica |
|---|---|
| III | elevação do ST, geralmente inferior a 1 mm |
| II | sem elevação do ST (diferença principal em relação ao IAMCSST inferior típico) |
| aVF | alterações são possíveis, mas não obrigatórias |
| V1 | ST isoeleétrico ou elevado, localizado acima de V2 |
| V4–V6 | depressão do ST, frequentemente horizontal ou descendente |
| aVR | às vezes, uma pequena elevação do ST |
Lógica principal: no STEMI inferior típico, a elevação do ST geralmente está presente em duas ou mais derivações inferiores adjacentes (II, III e/ou aVF); é possível observar elevação diagnóstica em III e aVF sem elevação em II. A ausência de elevação em II com elevação presente em III é uma característica marcante do padrão de Aslanger, e não apenas uma maior intensidade das alterações em III em comparação com II. Nesse contexto, observa-se depressão do ST nas derivações precordiais V4 a V6, que, em uma leitura rápida, pode ser facilmente interpretada como isquemia subendocárdica difusa multivascular, embora possa corresponder a uma oclusão focal da parede inferior. A relação do ST em V1 (isoeleétrico ou elevado, acima de V2) é um sinal de suporte que ajuda a diferenciar o quadro de uma isquemia anterior típica; se o ST estiver deprimido em ambas as derivações, a mera relação superior em V1 não é considerada um critério. As amplitudes das alterações do ST são, via de regra, modestas (décimos de milímetro até cerca de 1 mm), o que facilita deixar o padrão passar despercebido em uma análise rápida do traçado. A onda Q em III sem onda Q em II às vezes acompanha o padrão, mas trata-se de um achado inespecífico que não integra os critérios diagnósticos e requer correlação com ECGs prévios.
Mecanismo
A base do quadro é a oclusão coronariana aguda, geralmente no território da artéria coronária direita, que provoca lesão real da parede inferior, mas gera apenas uma elevação mínima do ST na derivação III na ausência de elevação em II. Essa configuração do ST-T não cumpre os critérios padrão para IAMCSST (que exigem uma elevação mais proeminente e disseminada), embora a oclusão coronariana esteja presente. O padrão também pode ocorrer na ausência de cardiopatia prévia. Hipertrofia ventricular esquerda (HVE), cicatriz miocárdica, bloqueio de ramo e outras causas de alterações secundárias do ST-T podem imitar ou distorcer os critérios do padrão; portanto, na presença dessas condições, a especificidade diagnóstica do achado diminui, exigindo comparação com o ECG anterior e com o quadro clínico. A essência do padrão de Aslanger não é a patologia de base em si, mas sim a combinação característica de ST(III)↑ sem ST(II)↑ e depressão do ST de V4–V6, que mascara a oclusão aguda sob a aparência de um quadro menos específico.
Causas
- Oclusão aguda da artéria coronária direita (mais frequente) ou da artéria circunflexa
- Possível doença coronariana multivascular concomitante
- Hipertrofia ventricular esquerda pregressa com alterações do ST-T (possível fator que reduz a especificidade do achado)
- Infarto do miocárdio prévio com alterações cicatriciais (possível fator que reduz a especificidade do achado)
- Distúrbios de condução intraventricular que alteram a morfologia basal do ST-T (possível fator que reduz a especificidade do achado)
O que não confundir
- Isquemia subendocárdica difusa (doença multivascular, supradescendência do ST em aVR) — a depressão do ST é mais disseminada e não se relaciona com a combinação característica de ST(III)↑ sem ST(II)↑ nem com a proporção ST(V1)/ST(V2)
- IAMCSST inferior típico — a elevação do ST geralmente está presente em duas ou mais derivações inferiores adjacentes (II, III e/ou aVF), frequentemente com depressão recíproca em aVL
- Pericarditis — elevação difusa e côncava do ST com onda T positiva na maioria das derivações, sem alterações focais recíprocas; exceção feita à depressão do ST ou inversão da onda T em aVR, e ocasionalmente também em V1
- Alterações inespecíficas do ST-T na hipertrofia ou em bloqueios de ramo — ausência da relação característica especificamente entre as derivações III, II e V1
Significado clínico e conduta
O padrão de Aslanger aumenta a probabilidade de oclusão coronariana aguda (OMI) que não preenche os critérios formais de IAMCSST. Ao identificar o padrão em um paciente com dor torácica isquêmica, o médico deve considerar o achado como uma suspeita importante de OMI e providenciar avaliação especializada urgente, repetição do ECG e correlação com o quadro clínico. Na vigência de isquemia contínua, instabilidade hemodinâmica ou arritmias com risco de vida, a cinecoronariografia de urgência está indicada, independentemente do resultado da troponina — a expectativa de sua elevação não deve atrasar a reperfusão diante de um quadro clínico convincente de isquemia contínua. Em pacientes estáveis e sem isquemia contínua, a conduta é tomada com base nos critérios padrão de risco de SCASEST, troponinas ultrassensíveis seriadas, dinâmica do ECG e apresentação clínica; o padrão aumenta a suspeita de oclusão e reduz o limiar para uma avaliação especializada urgente, mas não substitui a estratificação de risco global nem constitui indicação formal isolada para estratégia invasiva precoce em todos os pacientes.
Erros frequentes na interpretação
- Avaliar a elevação do ST apenas em II e aVF, sem comparar com a derivação III — a ênfase específica na derivação III é facilmente negligenciada
- Ignorar a depressão do ST de V4 a V6 como sendo «inespecífica», quando, em associação com a elevação em III, constitui um padrão de importância diagnóstica
- Interpretar o achado como isquemia difusa sem levar em conta a proporção do ST nas derivações V1 e V2
- Atrasar a avaliação invasiva imediata na vigência de isquemia contínua ou instabilidade enquanto se aguardam os critérios formais de IAMCSST ou a elevação da troponina; as metas regionais de tempo para a reperfusão primária não devem motivar tal atraso
- Superestimar a onda Q em III como sinal diagnóstico do achado, quando na verdade se trata de um achado concomitante inespecífico
1. Qual achado é mais característico do padrão de Aslanger?
Essa combinação é o elemento que diferencia o padrão de Aslanger de um IAMCSST inferior típico e da pericardite.
2. Com qual condição o padrão de Aslanger é mais frequentemente confundido em uma leitura superficial do ECG?
A depressão do ST nas derivações precordiais simula um quadro de isquemia multivascular, mascarando a oclusão focal da parede inferior.
3. Qual conduta é adequada diante da identificação do padrão de Aslanger em um paciente com dor torácica isquêmica?
O padrão aumenta a probabilidade de oclusão real sem os critérios formais de IAMCSST: na instabilidade é necessária avaliação invasiva imediata; no paciente estável, faz-se a estratificação de risco para SCASEST, em vez de aguardar os critérios clássicos.
Perguntas frequentes
Em que o padrão de Aslanger difere de um IAMST inferior comum?
No STEMI inferior típico, a elevação do ST geralmente está presente em duas ou mais derivações inferiores adjacentes (II, III e/ou aVF). No padrão de Aslanger, a elevação está presente na derivação III, mas ausente em II, enquanto nas derivações precordiais V4 a V6 observa-se depressão do ST, o que pode mimetizar outras patologias.
O padrão de Aslanger é perigoso?
O padrão aumenta a probabilidade de oclusão aguda da artéria coronária, frequentemente da artéria coronária direita com lesão inferior, mas não a comprova em todos os casos. O diagnóstico é confirmado pelo quadro clínico, dinâmica do ECG e coronariografia. Omitir este padrão pode atrasar a conduta de reperfusão.
É necessária ICP de emergência para o padrão de Aslanger, como no IAMST?
Formalmente, o padrão não atende aos critérios de IAMST, mas é um marcador eletrocardiográfico importante de provável oclusão aguda (OMI). Em caso de isquemia contínua ou instabilidade, é necessária avaliação invasiva imediata, sem atrasos decorrentes da dosagem de troponina ou do surgimento de critérios formais de STEMI; em um paciente estável, a conduta é determinada pelos critérios padrão de risco de SCAcSSST, dinâmica do ECG e biomarcadores.
Qual artéria coronária costuma estar envolvida neste padrão?
Descreve-se mais frequentemente a oclusão da artéria coronária direita, que irriga a parede inferior, possivelmente associada a uma lesão concomitante de outros vasos.
Por que o padrão de Aslanger é fácil de deixar passar?
A amplitude do supradesnivelamento do ST em III é mínima, e a infradesnipelamento do ST nas derivações precordiais lembra isquemia difusa não específica, em vez de oclusão focal.
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Fontes
- Aslanger E. et al. — descrição inicial do padrão e sua relação com a oclusão coronariana aguda (equivalente a STEMI/OMI)
- Hampton J. The ECG in Practice, edição atual
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.