Critérios eletrocardiográficos
- Elevação do ST ≥1 mm em duas derivações contiguas do grupo II, III, aVF
- Elevação do ST ≥1 mm em duas derivações contiguas do grupo I, aVL, V5–V6 (parede lateral)
- Diante do quadro clínico compatível (dor isquêmica, dinâmica típica), a associação de elevação do ST nas derivações inferiores e laterais permite estabelecer o diagnóstico presumido de IAMCSST inferolateral e iniciar a conduta de reperfusão sem aguardar o resultado da troponina; o diagnóstico definitivo de IAM segundo a definição universal requer a curva dinâmica dos biomarcadores de necrose miocárdica
- Infradesnível recíproco do ST em aVL e/ou I no acometimento isolado da parede inferior sem elevação lateral alta (sinal precoce sensível)
- Onda Q patológica conforme a definição universal de IAM: ≥0,03 s e profundidade ≥0,1 mV (≥1 mm) em duas derivações contíguas; em V2–V3 — qualquer onda Q com duração ≥0,02 s ou complexo QS — indicam fase subaguda/cicatricial; devem ser avaliados considerando o contexto clínico, pois outras etiologias podem cursar com ondas Q
- Comparar a amplitude da elevação do ST entre III e II: III > II e elevação em V1 apontam mais frequentemente para oclusão da ACD em vez da circunflexa
- Realizar as derivações precordiais direitas V3R–V4R e dorsais V7–V9 para avaliar o acometimento concomitante do VD e da parede posterior
Como aparece no ECG
O infarto inferolateral abrange duas regiões anatomicamente contíguas — a parede inferior, projetada em II, III, aVF, e a parede lateral, refletida em I, aVL (lateral alta) e V5–V6 (lateral baixa). Na fase aguda do IAMCSST, surge nessas derivações a elevação do segmento ST, frequentemente fundida à onda T (ondas T hiperagudas no início do processo). O formato da elevação é convexo para cima, retilíneo ou côncavo; a morfologia côncava por si só não exclui o IAMCSST nem permite classificar automaticamente as alterações como repolarização precoce — o diagnóstico baseia-se nos limiares nas derivações contíguas, alterações recíprocas, dinâmica evolutiva e quadro clínico.
No acometimento inferior isolado sem envolvimento da parede lateral alta, um dos sinais mais precoces e sensíveis é o infradesnível recíproco do ST em aVL e/ou I — ele por vezes precede a visibilidade da elevação do ST em II, III, aVF. Se houver envolvimento da parede lateral alta, a elevação do ST em I e aVL é esperada, em vez de infradesnível.
A proporção da elevação do ST entre as derivações ajuda a identificar a artéria culpada: a elevação do ST em III maior que em II, associada à elevação do ST em V1 ou infradesnível em I, favorece a oclusão da artéria coronária direita (ACD); o inverso (II ≥ III, sem alterações ou com elevação em I) aponta para o ramo circunflexo da artéria coronária esquerda (Cx). Na oclusão da ACD proximal à origem dos ramos para o ventrículo direito, deve-se pesquisar elevação do ST em V3R–V4R (infarto do VD) e infradesnível do ST em V1–V3 com elevação em V7–V9 (infarto posterior concomitante).
Com a evolução do infarto, a elevação do ST diminui, a onda T torna-se negativa nas mesmas derivações e pode surgir uma onda Q patológica — sinais das fases subaguda e cicatricial. No ECG cicatricial, pode persistir apenas a onda Q patológica em II, III, aVF e/ou I, aVL, V5–V6 sem nova dinâmica de ST-T; em parte dos pacientes, o IAM inferolateral manifesta-se como SCA sem elevação do ST, hipótese na qual a localização topográfica não pode ser definida com segurança por um único ECG, sendo esclarecida por cinecoronariografia e exames de imagem.
ECGs reais: 8 exemplos
ECG obtido do conjunto de dados público PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), sob licença CC BY 4.0. Traçado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
Sua base fisiopatológica é a isquemia miocárdica transmural das paredes inferior e lateral do VE decorrente de oclusão trombótica aguda de uma artéria coronária que irriga ambas as zonas. Habitualmente trata-se da artéria coronária direita dominante, que na maioria dos indivíduos emite o ramo descendente posterior para a parede inferior e pode participar da irrigação lateral, ou do ramo circunflexo da artéria coronária esquerda, que irriga a parede lateral e frequentemente a porção posterior da parede inferior no padrão de dominância esquerda. A camada epicárdica lesada perde sua carga negativa em relação ao endocárdio, direcionando o vetor de lesão para o eletrodo posicionado sobre a área acometida — gerando elevação do ST nas derivações inferiores e laterais; nas derivações eletricamente opostas à zona lesada, pode ser registrado infradesnível recíproco do ST.
Causas
- Oclusão aterotrombótica da artéria coronária direita (dominante)
- Oclusão aterotrombótica do ramo circunflexo da artéria coronária esquerda
- Oclusão embólica (cardioembolismo, trombose associada a FA, endocardite)
- Dissecção coronária espontânea (SCAD), mais frequente em mulheres jovens e de meia-idade
- Espasmo coronariano (angina variante de Prinzmetal) com padrão transitório de elevação inferolateral do ST
- Doença coronariana multivascular envolvendo os territórios da ACD e da Cx
O que não confundir
- IAM inferior isolado — ausência de elevação do ST em I, aVL, V5–V6, restrita às derivações inferiores; possibilidade de infradesnível recíproco do ST em I/aVL.
- IAM lateral/lateral alto isolado — elevação do ST em I, aVL (e/ou V5–V6) sem elevação indicativa de componente inferior; possibilidade de infradesnível recíproco do ST nas derivações inferiores.
- Repolarización precoce — elevação côncava do ST, entalhe (notching) no ponto J, ausência de evolução dinâmica em ECGs seriados; a morfologia do ST isoladamente não constitui critério seguro de diferenciação.
- Pericarditis — elevação difusa e concordante do ST em quase todas as derivações, infradesnível do PR; o quadro típico não cursa com infradesnível recíproco localizado, exceto em aVR e ocasionalmente V1; ausência de ondas Q patológicas.
- Síndrome de Brugada — elevação do ST em sela ou em domo restrita às derivações precordiales direitas V1–V3, sem acometimento inferior e lateral; acompanhada por morfologia característica do QRS e não pelas ondas T típicas de IAM.
- Hipercaliemia — pode simular elevação do ST de padrão infartual, inclusive de forma localizada nas derivações inferiores ou outras, porém caracteriza-se tipicamente por onda T apiculada e apurada, redução ou desaparecimento da onda P, prolongamento do PR e alargamento do QRS; diante da suspeita, a localização da elevação do ST não exclui o distúrbio eletrolítico — é obrigatória a dosagem do potássio sérico.
- IAM inferoposterior sem componente lateral — infradesnível do ST em V1–V3 sem elevação em I, aVL, V5–V6; necessidade de registro das derivações dorsais V7–V9 para confirmação.
Significado clínico e conduta
A elevação inferolateral do ST preenchendo critérios de IAMCSST requer reperfusão imediata. Em pacientes com tempo de evolução dos sintomas de até 12 horas, prioriza-se a ICP primária, desde que o tempo estimado entre o diagnóstico de IAMCSST e a recanalização (passagem da guia) seja ≤120 minutos. Se esta meta for inexequível — e na ausência de contraindicações —, deve-se realizar fibrinólise o mais precocemente possível, seguida do encaminhamento do paciente a um centro de hemodinâmica; nos casos de apresentação tardia (atraso considerável desde o início dos sintomas), a conduta pode diferir e exige avaliação individualizada.
No IAMCSST inferior, o mais precocemente possível (porém sem retardar a reperfusão), registram-se as derivações precordiales direitas V3R–V4R (sobretudo V4R) para identificar sinais de acometimento do ventrículo direito — a elevação do ST nestas derivações modifica a conduta quanto à fluidoterapia e incrementa o risco de hipotensão com o uso de nitratos. É importante ressaltar que essas alterações podem ser transitórias e desaparecer em registros tardios, de modo que a ausência de elevação do ST em V3R–V4R não afasta com segurança o infarto de VD: persistindo a suspeita clínica (hipotensão, turgência jugular com campos pulmonares limpos), pondera-se o tempo de registro em relação ao início dos sintomas e complementa-se a avaliação com exames de imagem. Recomenda-se também registrar as derivações dorsais V7–V9 na suspeita de extensão para a parede posterior.
Na oclusão da ACD, há elevado risco de bradiarritmias: bradicardia sinusal, bloqueios AV de diferentes graus (inclusive total) devido à isquemia do nó AV, o qual na maioria dos casos recebe irrigação de um ramo da ACD. É imperativo o monitoramento do ritmo cardíaco e a prontidão para estimulação cardíaca temporária. O acometimento extenso com envolvimento da parede lateral (território da Cx) pode cursar com maior massa de miocárdio isquêmico e disfunção do VE; o risco individual de complicações mecânicas (por exemplo, ruptura de músculo papilar com regurgitação mitral) e arritmias ventriculares é determinado pelo estado clínico, exames de imagem e anatomia coronariana, e não apenas pelo número de derivações com elevação do ST.
Erros frequentes na interpretação
- Avaliar apenas II, III, aVF e negligenciar a elevação concomitante do ST em I, aVL, V5–V6, subestimando a extensão da lesão.
- Deixar de comparar a amplitude da elevação do ST entre II e III — perdendo a pista para a identificação da artéria culpada.
- Não registrar V3R–V4R em IAMCSST inferior/inferolateral, omitindo os sinais de acometimento do ventrículo direito.
- Interpretar automaticamente a depressão do segmento ST em aVL como um achado isolado, sem considerar que pode ser um sinal recíproco de IAM inferior sem supradesnivelamento lateral alto.
- Confundir IAM lateral isolado com inferolateral — para o diagnóstico de IAM inferolateral, são necessárias alterações precisamente em ambos os grupos de derivações.
- Diagnosticar IAM prévio com base em qualquer onda Q com duração de 0,02–0,03 s, sem considerar a derivação, a amplitude e o contexto clínico.
1. Quais derivações apresentam supradesnivelamento do ST no IAMCSST inferolateral agudo?
O IAMCSST inferolateral agudo caracteriza-se pela combinação de supradesnivelamento do ST nas derivações inferiores (II, III, aVF) e laterais (I, aVL, V5–V6).
2. Qual sinal eletrocardiográfico no IAM inferolateral indica provável oclusão da artéria coronária direita em vez da artéria circunflexa?
O supradesnivelamento do ST em III maior do que em II, juntamente com o supradesnivelamento em V1 ou depressão em I, é típico de oclusão da artéria coronária direita.
3. Qual exame eletrocardiográfico adicional deve ser realizado no IAMCSST inferolateral para detectar sinais de acometimento do ventrículo direito?
As derivações precordiais direitas V3R–V4R permitem detectar o supradesnivelamento do ST característico do envolvimento do ventrículo direito, embora um traçado normal não o exclua completamente, especialmente em registros tardios.
Perguntas frequentes
Como diferenciar o infarto inferolateral do infarto inferior isolado?
No infarto inferolateral, o supradesnivelamento do ST ocorre não apenas em II, III e aVF, mas também adicionalmente em I, aVL e/ou V5–V6. Se as alterações se limitam apenas às derivações inferiores, trata-se de um IAM inferior isolado, no qual pode ocorrer apenas depressão recíproca do ST em I/aVL.
Qual artéria causa mais frequentemente o infarto inferolateral?
Frequentemente trata-se da artéria coronária direita dominante ou do ramo circunflexo da artéria coronária esquerda — ambas podem irrigar tanto a parede inferior quanto a lateral, dependendo do tipo de dominância coronariana.
O infarto inferolateral é mais perigoso do que o infarto inferior isolado?
Uma lesão extensa com envolvimento da parede lateral pode ser acompanhada de uma maior massa miocárdica isquemiada e disfunção do VE, mas o número de derivações com supradesnivelamento do ST por si só não determina a extensão da necrose ou o risco de complicações mecânicas. O risco individual é avaliado com base no quadro clínico, exames de imagem e na artéria específica acometida.
É necessário registrar derivações adicionais no IAM inferolateral?
Sim, as precordiais direitas V3R–V4R para detecção de sinais de acometimento do ventrículo direito e as posteriores V7–V9 para avaliação da extensão à parede posterior alteram a conduta terapêutica. Um traçado normal em V3R–V4R não exclui com segurança o infarto do VD, especialmente em registros tardios. O registro não deve atrasar a reperfusão.
Por que ocorre bradicardia e bloqueio AV no infarto inferolateral?
O nódulo atrioventricular é irrigado na maioria dos casos por um ramo da artéria coronária direita, portanto, sua oclusão resulta em isquemia nodal com bradiarritmias, podendo chegar a bloqueio AV total.
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Fontes
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.