Derivações precordiais direitas V3R–V6R no ECG

Como aparece no ECG

Ao registrar as derivações direitas adicionais, V1 e V2 são geralmente mantidos nas posições padrão, enquanto V3R–V6R são posicionados à direita, de forma espiralar aos pontos V3–V6 habituais.

Se for utilizada a técnica de espelho completo V1R–V6R, ela deve ser descrita separadamente e não misturada com a prática de registro das derivações adicionais V3R–V6R.

No infarto do ventrículo direito, surge em V4R (e por vezes em V3R e V5R) uma elevação do segmento ST a partir do ponto J, morfologicamente semelhante à elevação de ST observada no infarto inferior nas derivações padrão. A onda Q e a dinâmica da onda T nas derivações direitas são menos específicas e utilizadas com menor frequência na avaliação de rotina; a atenção principal deve ser voltada ao segmento ST em V3R–V4R.

Mecanismo

O ventrículo direito está anatomicamente voltado para a frente e para a direita; portanto, sua isquemia e lesão refletem-se de maneira inadequada nas derivações precordiais padrão V1–V6, que são orientadas para o ventrículo esquerdo e para o septo interventricular. A artéria coronária direita irriga, na maioria dos casos, tanto a parede inferior do ventrículo esquerdo quanto o ventrículo direito; assim, uma oclusão proximal da artéria coronária direita, antes da origem dos ramos destinados ao ventrículo direito, resulta na associação de IAM inferior e infarto do ventrículo direito. O eletrodo transferido para a metade direita do tórax na posição correspondente ao espelho de V4 aproxima-se da zona de lesão do ventrículo direito e registra o vetor de lesão subepicárdica dessa parede sob a forma de elevação do segmento ST.

Motivos para o uso

• Infarto agudo do miocárdio inferior com elevação do segmento ST (II, III, aVF) — principal indicação para o registro de V3R–V6R
• Suspeita de oclusão proximal da artéria coronária direita
• Hipotensão, turgência de veias jugulares e campos pulmonares limpos em um paciente com IAM inferior (tríade do infarto do ventrículo direito)
• Suspeita de envolvimento do ventrículo direito em outro contexto clínico, e não apenas no IAMCSST inferior típico
• Dextrocardia e avaliação situacional da posição cardíaca (aplicação diagnóstica específica, não relacionada à isquemia)

O que não confundir

• IAM anterior com elevação de ST em V1–V2: a elevação de ST nas derivações precordiais direitas é teoricamente possível tanto no IAM anterior quanto no infarto do ventrículo direito; essas derivações isoladas não permitem a diferenciação com segurança — deve-se levar em conta todo o ECG (derivações inferiores II, III, aVF), o quadro clínico e, se necessário, exames de imagem
• Pericarditie: elevacao difusa e concordante do segmento ST sem depressao em imagem espelho e sem elevacao isolada em V4R
• Variante normal da elevacao do ponto J em homens jovens: elevacao do segmento ST nas derivacoes precordiais direitas padrao V1-V2, nao em V3R-V6R, e sem quadro clinico de IAM
• Incorreta colocacao dos eletrodos (por exemplo, inversao acidental das derivacoes precordiais) — verifica-se com um novo controle das posicoes antes de interpretar a "elevacao do segmento ST" nas derivacoes direitas

Significado clínico e conduta

O envolvimento confirmado do ventriculo direito altera a conduta no IAMCSST inferior: esses pacientes sao dependentes da pre-carga hemodinamicamente, sendo perigosos o uso de nitratos, diureticos e outros medicamentos que reduzem a pre-carga, pois isso pode causar hipotensao grave. Em caso de hipotensao em um paciente com IAM inferior e elevacao de ST em V3R-V4R, o medico avalia rapidamente os sinais de congestao e o estado volemico e garante a reperfusao de emergencia; na ausencia de sobrecarga de volume, sao administrados bolus cautelosos de fluidos com reavaliacao hemodinamica apos cada um; se o efeito for insuficiente ou houver sinais de congestao, utiliza-se suporte vasopressor ou inotropico. A sobrecarga volemica incondicional sem avaliacao do estado volemico nao e indicada: na insuficiencia ventricular esquerda concomitante ou congestao, ela pode piorar o quadro. A estrategia de reperfusao permanece a mesma de qualquer IAMCSST — ICP primaria nos prazos recomendados, mas o medico deve monitorar a PA e os sinais de insuficiencia ventricular direita (turgencia jugular, hepatomegalia) separadamente da dinamica da funcao ventricular esquerda.

Erros frequentes na interpretação

• Nao registrar as derivacoes direitas no IAMCSST inferior, embora isso altere a conduta da fluidoterapia
• Confundir a disposicao em imagem espelho dos eletrodos, posicionando V5R-V6R sem tomar como referencia a linha axilar direita real
• Interpretar a elevacao minima do segmento ST em V4R sem o contexto clinico de IAM inferior como patologia
• Adotar um nivel limiar separado inexistente para homens jovens em vez do criterio unico de >=1 mm em V4R
• Esquecer que a elevacao de ST em V4R regride rapidamente, e um registro feito varias horas apos o inicio dos sintomas pode dar um resultado falso-negativo
• Avaliar apenas o segmento ST, ignorando a triade clinica (hipotensao, turgencia jugular, campos pulmonares limpos)

Perguntas frequentes

Termos relacionados

Ainda na seção «Fenômenos e epônimos»

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Fontes

• Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
• Hampton J.R. The ECG in Practice
• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
• Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia

Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.