Critérios eletrocardiográficos
- V7 — na linha axilar posterior no nível de V4–V6 (5º espaço intercostal esquerdo)
- V8 — na linha escapular esquerda no mesmo nível horizontal
- V9 — na linha paraespinhal esquerda no mesmo nível
- Supradesnivelamento do segmento ST em duas derivações contíguas V7–V9 ≥0,5 mm é o principal critério para IAM posterior agudo; um supradesnivelamento ≥1 mm aumenta a especificidade, e não há limiar separado para homens com menos de 40 anos em V7–V9
- O supradesnivelamento isolado do ST em apenas uma derivação não confirma IAM posterior — é necessário verificar o posisionamento do eletrodo, avaliar a evolução no ECG e o quadro clínico
- Comparação com a depressão do ST em V1–V3 e relação R/S >1 em V1–V2 no ECG padrão
- Onda Q em V7–V9 e/ou onda T negativa podem aparecer na fase subaguda
Como aparece no ECG
As derivações V7–V9 são a continuação da linha de eletrodos precordiais posteriormente a V6, no mesmo nível horizontal (5º espaço intercostal esquerdo, a menos que o coração esteja desentortado/deslocado):
| Derivação | Localização |
|---|---|
| V7 | linha axilar posterior |
| V8 | linha escapular (na altura do ângulo da escápula) |
| V9 | linha paravertebral à esquerda da coluna vertebral |
Normalmente, a amplitude das ondas em V7–V9 é menor do que nas derivações precordiais padrão devido à maior distância do eletrodo em relação ao miocárdio e ao volume de tecidos entre ele e o coração — isso é normal e não indica baixa voltagem. No infarto agudo do miocárdio posterior, surge um supradesnivelamento do segmento ST ≥0,5 mm em duas derivações contíguas V7–V9 (o supradesnivelamento ≥1 mm é um limiar mais específico), com possíveis alterações recíprocas em espelho em V1–V3: depressão do ST e, às vezes, uma onda R alta e larga. O supradesnivelamento do ST em apenas uma derivação, sem evolução dinâmica e sem correlação clínica, não é considerado diagnóstico — tal resultado exige a verificação do posicionamento do eletrodo e um novo registro. Na fase subaguda e cicatricial, pode ocorrer a formação de uma onda Q patológica e de uma onda T negativa em V7–V9, refletindo a necrose estabelecida da região posterior do ventrículo esquerdo.
Mecanismo
A parede posterior do ventrículo esquerdo (área irrigada pela artéria circunflexa, mais raramente pela coronária direita) não se projeta diretamente em nenhuma derivação precordial padrão — V1–V3 "olham" para ela a partir do lado oposto, a face anterior do tórax. Portanto, a lesão transmural da parede posterior é registrada em V1–V3 como uma imagem em espelho: depressão do ST em vez de supradesnivelamento. As derivações V7–V9 são orientadas para a superfície posterior e posterolateral do coração e permitem registrar o supradesnivelamento do ST em derivações posteriores diretas, com a mesma polaridade das derivações diretas no IAM anterior ou inferior.
Indicações de registro
- Depressão do segmento ST em V1–V3 sem supradesnivelamento evidente do ST em outras derivações na vigência de quadro clínico de SCA
- Onda R alta e relação R/S >1 em V1–V2 associadas a queixas isquêmicas
- Suspeita de IAM posterior isolado (frequentemente em combinação com IAM inferior ou lateral)
- IAM inferior com dúvida sobre o envolvimento da parede posterior (para avaliar a extensão da lesão)
O que não confundir
- Hipertrofia ventricular direita: há onda R alta em V1, mas sem supradesnivelamento de ST em V7–V9 e sem clínica de SCA
- Bloqueio de ramo direito: QRS largo com morfologia típica em V1, ondas em V7–V9 sem desvios isquêmicos do ST
- WPW com onda delta simulando onda R alta nas precordiais diretas: há intervalo PR curto e onda delta
- Variante normal com baixa amplitude em V7–V9 sem alteração dinâmica do ST — um novo registro evolutivo esclarece a dúvida
Significado clínico e conduta
Diante de um quadro clínico de isquemia aguda, o supradesnivelamento do ST em duas derivações contíguas V7–V9 ≥0,5 mm associado à depressão do ST em V1–V3 é considerado sinal de provável oclusão coronariana aguda e equivalente a IAMCSST, exigindo conduta de reperfusão imediata nos mesmos prazos que o IAMCSST clássico, independentemente da ausência de critérios formais de supradesnivelamento do ST nos 12 leads padrão. O diagnóstico de infarto do miocárdio é confirmado em conjunto com a clínica e a curva de troponina, e não por um achado isolado no ECG. As derivações V7–V9 devem ser registradas prontamente na suspeita de isquemia posterior: na presença de depressão isquêmica do ST em V1–V3 (especialmente com R alto e T positivo), em caso de IAM inferior ou na persistência de sintomas de SCA. Um resultado negativo com alta probabilidade clínica não exclui definitivamente o IAM posterior — a decisão é tomada com base no conjunto do ECG, troponina e quadro clínico.
Erros frequentes na interpretação
- Não registrar V7–V9 diante de depressão isolada do ST em V1–V3, interpretando-a como SCASEST sem sinais de oclusão
- Confundir baixa amplitude de ondas em V7–V9 (normal devido à espessura dos tecidos) com baixa voltagem patológica
- Esquecer de alinhar o nível dos eletrodos V7–V9 horizontalmente com o nível de V4–V6
- Interpretar o supradesnivelamento do ST em uma única derivação V7–V9 como confirmação suficiente de IAM posterior, sem checar a contiguidade, a evolução dinâmica e o posicionamento do eletrodo
- Desconsiderar que o limiar de supradesnivelamento do ST em V7–V9 é menor (0,5 mm) do que nas precordiais anteriores e aplicar a elas os mesmos limiares de V2–V3
1. Onde o eletrodo da derivação V8 é posicionado?
V7 — linha axilar posterior, V8 — linha escapular, V9 — linha paravertebral, todas no nível de V4–V6.
2. Qual achado no ECG padrão deve levantar suspeita de IAM posterior e indicar o registro de V7–V9?
A depressão do ST nas precordiais diretas é a reflexão recíproca em espelho do supradesnivelamento do ST na parede posterior; a onda R alta e frequentemente larga pode refletir a imagem em espelho da onda Q patológica posterior e não é obrigatória na fase precoce.
3. Qual limiar de supradesnivelamento do ST em V7–V9 é mais frequentemente utilizado como critério para IAM posterior agudo?
Para as derivações posteriores, o limiar é menor do que para as precordiais anteriores: geralmente ≥0,5 mm em duas derivações contíguas, sendo ≥1 mm uma variante mais específica de critério.
Perguntas frequentes
Quando é necessário registrar V7–V9?
Na presença de depressão do segmento ST em V1–V3 em um paciente com sintomas de isquemia aguda, especialmente associada a infarto inferior do miocárdio — para não deixar passar o IAM posterior como sinal de oclusão coronariana aguda.
Qual limiar de elevação do ST é considerado patológico em V7–V9?
Em duas derivações contíguas V7–V9, utiliza-se o limiar ≥0,5 mm; o supradesnivelamento ≥1 mm é considerado um sinal mais específico. Não há um limiar específico de idade e sexo para homens com menos de 40 anos em V7–V9 — tais critérios aplicam-se a V2–V3.
Por que a amplitude das ondas em V7–V9 é menor do que em V5–V6?
Os eletrodos estão localizados mais longe do coração e há mais tecidos da caixa torácica entre eles e o miocárdio, portanto a amplitude diminui naturalmente — isso não é sinal de patologia.
O IAM posterior em V7–V9 é a mesma coisa que IAMCSST?
O supradesnivelamento do ST em duas derivações contíguas V7–V9 associado a sintomas de SCA é considerado um equivalente de IAMCSST e conduz à mesma conduta de reperfusão de urgência que o IAMCSST clássico, ainda que as 12 derivações padrão possam não apresentar critérios formais de IAMCSST.
É necessário registrar V7–V9 em qualquer SCA?
Não, não é exigido de rotina — a indicação surge na vigência de depressão do ST em V1–V3 ou onda R alta em V1–V2 acompanhadas de sintomas isquêmicos.
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Termos relacionados
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Fontes
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.