Critérios eletrocardiográficos
- O intervalo PQ prolonga-se sucessivamente de complexo para complexo nos ciclos conduzidos, seguido pela falha do QRS; quanto mais ciclos desse tipo houver no registro, mais confiável será a avaliação
- Na periodicidade típica, o incremento absoluto do PR geralmente é máximo no início do ciclo e depois diminui; este é um sinal de suporte, mas não obrigatório
- Com um ritmo atrial regular, o RR geralmente encurta gradualmente de ciclo para ciclo, apesar do prolongamento do PQ; este é um sinal auxiliar, e não uma condição obrigatória
- Com um PP regular, o intervalo R–R entre os complexos que cercam o complexo ausente é geralmente menor que o dobro do R–R precedente; este é um sinal auxiliar, e não obrigatório
- Após a falha — onda P com o menor PQ (inicial), e o ciclo recomeça
- A onda P precede cada QRS conduzido, e a morfologia da onda P não se altera
- O complexo QRS costuma ser estreito se o bloqueio estiver localizado no nó AV
Como aparece no ECG
O fenômeno clássico de Wenckebach é uma série de ciclos P-QRS na qual o intervalo PQ aumenta de complexo para complexo até que uma determinada onda P seja bloqueada e o complexo ventricular falhe. Após a pausa, a condução é restabelecida, geralmente com um PR mais curto, e a sequência se repete — essa estrutura repetitiva é chamada de periodicidade de Samoilov–Wenckebach. A periodicidade 3:2 pode corresponder a Mobitz I se o aumento do PR for claro e repetitivo, mas a confiabilidade da classificação com base em um único ciclo é limitada; nesse caso, deve-se avaliar um registro mais longo e outros sinais.
As regularidades-chave são avaliadas medindo o PQ e o RR em cada ciclo consecutivo, de preferência em um registro longo e na derivação onde P e PR são mais visíveis (frequentemente DII ou V1):
| Parâmetro | Alteração no ciclo |
|---|---|
| PQ | prolonga-se progressivamente nos complexos conduzidos; o incremento absoluto geralmente é máximo no início do ciclo e depois diminui |
| RR | com um PP regular, geralmente encurta gradualmente apesar do aumento do PQ (sinal auxiliar) |
| Pausa (complexo ausente) | com um PP regular, o intervalo entre os complexos QRS antes e depois da falha é geralmente menor que o dobro do RR precedente (sinal auxiliar) |
| QRS | geralmente estreito (bloqueio no nó AV) |
O encurtamento do RR em meio ao aumento do PQ durante o ritmo atrial regular é explicado pelo fato de que o incremento absoluto do PQ de ciclo para ciclo diminui, embora o próprio PQ continue a crescer — isso cria o «agrupamento» característico de complexos no traçado. Na arritmia sinusal ou em outra variabilidade do ritmo atrial, essa regularidade pode não ser observada, e o diagnóstico ainda é estabelecido pela dinâmica do PR.
O fenômeno de Wenckebach pode se manifestar não apenas como bloqueio AV de 2º grau tipo Mobitz I, mas também em um sentido mais amplo — como qualquer condução periódica decrescente com atraso crescente, incluindo no nó sinusal (bloqueio sinoatrial tipo Wenckebach); regularidades semelhantes são possíveis em algumas vias acessórias de condução com decremento, mas esta é uma situação rara e especializada.
Mecanismo
A base do fenômeno é a redução da velocidade de condução (condução decremental) em tecidos com um período refratário relativamente longo, mais frequentemente no nó AV. Cada impulso subsequente encontra as células do nó em graus variados de recuperação após a excitação anterior, sendo, portanto, conduzido mais lentamente do que o anterior. Em um ciclo típico, o aumento absoluto do atraso diminui gradualmente devido às propriedades de condução decremental do nó AV; a forma exata dessa dependência não é um critério diagnóstico, sendo importante o fato do incremento decrescente do PQ a cada ciclo. Quando o seguinte impulso atinge o tecido do nó AV funcionalmente refratário e insuficientemente recuperado, ele não é conduzido — ocorrendo a falha do QRS. Após a pausa, o nó tem tempo para se recuperar melhor, e o ciclo recomeça, geralmente com um PR mais curto.
Causas
- variante fisiológica em indivíduos saudáveis com alto tônus vagal (durante o sono, em jovens e atletas)
- uso de medicamentos que retardam a condução AV: betabloqueadores, antagonistas do cálcio não diidropiridínicos, digoxina, amiodarona
- isquemia e infarto do miocárdio da parede inferior (a artéria coronária direita geralmente irriga o nó AV)
- miocardite, lesões infiltrativas e degenerativas do sistema de condução
- aumento da pressão intracraniana, vagotonia em outras doenças
- lesão degenerativa relacionada à idade do sistema de condução (especialmente o sistema de His-Purkinje); em pacientes idosos com QRS largo, esse padrão requer a avaliação de um possível bloqueio infranodal
O que não confundir
- Bloqueio AV de 2º grau tipo Mobitz II — o intervalo PQ nos complexos conduzidos é constante, sem prolongamento progressivo antes da falha; o bloqueio é geralmente infranodal, e o QRS é frequentemente largo
- Bloqueio AV 2:1 — por um único ciclo isolado não é possível determinar se o PQ está aumentano, portanto o tipo (Mobitz I ou II) não é classificado aqui sem dados adicionais
- Arritmia sinusal com PQ irregular — as flutuações do PQ não possuem um padrão progressivo regular e não terminam com a falha de um complexo
- Condução oculta e parasistolia — podem imitar a irregularidade do ritmo, mas não produzem um verdadeiro prolongamento progressivo do PQ
Significado clínico e conduta
O fenômeno de Wenckebach na forma de bloqueio AV de 2º grau Mobitz I reflete mais frequentemente um distúrbio de condução ao nível do nódulo AV e, na maioria dos casos, tem um curso benigno, especialmente se for causado por vagotonia em um jovem saudável sem patologia cardíaca orgânica. Ao contrário do bloqueio infranodal (Mobitz II), o risco de progressão para bloqueio AV total e bradicardia sintomática é menor.
Tática médica: avaliar sintomas (tontura, pré-síncope), excluir causas reversíveis — revisar medicamentos que retardam a condução AV, procurar sinais de isquemia de parede inferior, distúrbios eletrolíticos. O fenômeno de Wenckebach assintomático, detectado, por exemplo, durante o sono na monitorização Holter, geralmente não requer tratamento. Em caso de bradicardia sintomática, progressão para bloqueio de alto grau ou bloqueio AV total, considera-se a estimulação cardíaca artificial (marcapasso) de acordo com as indicações gerais para bloqueios AV.
Erros frequentes na interpretação
- Avaliar apenas um único ciclo PQ-PQ em vez de uma série de vários complexos — a regularidade é vista com mais confiabilidade em um trecho longo, enquanto em um padrão curto (por exemplo, 3:2) a classificação é menos confiável
- Confundem o fenômeno de Wenckebach com qualquer intervalo PQ simplesmente prolongado sem a subsequente falha de um complexo
- Consideram o encurtamento progressivo do RR uma condição obrigatória para o diagnóstico, embora o sinal determinante seja a dinâmica do PR, e as alterações do RR sejam apenas subsidiárias
- Classificam erroneamente o bloqueio AV 2:1 como Mobitz I ou II sem dados adicionais sobre a dinâmica do PQ
- Esquecem que o termo é aplicável não apenas ao nódulo AV, mas também ao nódulo sinusal
«O PR aumenta consecutivamente, depois o P não é conduzido; após a pausa, o PR geralmente é mais curto» — é com base nisso que se constrói o diagnóstico da periodicidade de Wenckebach, sendo o encurtamento do RR e a proporção das pausas apenas sinais auxiliares.
1. Qual sinal confirma o fenômeno de Wenckebach em uma série de ciclos P-QRS?
O sinal determinante é o aumento sequencial do PR até um P não conduzido; o encurtamento do RR com ritmo atrial regular apoia adicionalmente o diagnóstico.
2. Em que nível do sistema de condução o bloqueio está mais frequentemente localizado no fenômeno de Wenckebach típico?
A condução decremental com prolongamento progressivo do PQ é uma propriedade típica do tecido nodal AV.
3. Por que, com ritmo atrial regular, o intervalo R–R que circunda o complexo perdido é frequentemente menor do que o dobro do R–R precedente?
O acréscimo absoluto do atraso de condução diminui a cada ciclo; portanto, com PP regular, a pausa resultante é geralmente menor do que o dobro do R–R precedente — este é um sinal auxiliar clássico.
Perguntas frequentes
Como diferenciar o fenômeno de Wenckebach do Mobitz II?
Compara-se primeiramente a dinâmica do PR: no fenômeno de Wenckebach (Mobitz I), o intervalo PR aumenta progressivamente nos complexos conduzidos antes da perda, enquanto no Mobitz II o PR nos complexos conduzidos é geralmente constante (sendo possível uma pequena variabilidade), e a perda ocorre de forma súbita. Um QRS largo no Mobitz II aumenta a probabilidade de bloqueio infra-nodal, mas não é um sinal obrigatório.
O fenômeno de Wenckebach é perigoso?
Por si só, ele costuma ser seguro, especialmente em jovens com alto tônus vagal e sem patologia cardíaca estrutural. O perigo aumenta em caso de bradicardia sintomática, progressão para bloqueio de alto grau ou se estiver associado à isquemia miocárdica aguda.
O fenômeno de Wenckebach pode ocorrer em uma pessoa saudável?
Sim, é um achado frequente durante o sono ou com alta atividade vagal em indivíduos jovens e treinados, geralmente sem significado clínico.
Qual é a diferença entre a periodicidade de Samoiloff-Wenckebach e o fenômeno de Wenckebach?
Estes são conceitos sinônimos: a periodogia de Samoiloff-Wenckebach descreve o mesmo ciclo repetitivo de prolongamento progressivo do PQ seguido pela perda do complexo, nomeado em homenagem aos dois pesquisadores que descreveram o fenômeno de forma independente.
O fenômeno de Wenckebach ocorre fora do nódulo AV?
Sim, um padrão semelhante de condução decremental pode ser observado no nódulo sinoatrial (bloqueio sinoatrial do tipo Wenckebach) e, em casos raros, em algumas vias acessórias de condução decremental.
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Termos relacionados
Ainda na seção «Fenômenos e epônimos»
Fontes
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the ECG, 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.