Critérios eletrocardiográficos
- As ondas P sao regulares, o intervalo PP e praticamente constante
- O intervalo PQ prolonga-se progressivamente de ciclo para ciclo dentro do periodo
- Na variante tipica, o incremento do PQ e maximo entre o 1.º e o 2.º complexos conduzidos e, em seguida, diminui; este e um sinal de suporte, mas nao obrigatorio — sao possiveis variantes atipicas com outra dinamica de incremento do PR
- Os intervalos RR dentro do periodo frequentemente encurtam-se de forma consecutiva devido a diminuicao do incremento do PQ, mas este sinal e variavel e nao obrigatorio para o diagnostico
- Onda P bloqueada com uma pausa subsequente: a pausa entre o ultimo QRS conduzido e o seguinte QRS conduzido e geralmente menor do que dois ciclos ventriculares normais (ou dois intervalos PP com um ritmo atrial estavel); este e um sinal auxiliar, nao uma condicao obrigatoria
- Apos a pausa, o ciclo repete-se com um PQ curto — estrutura de ritmo em agrupamento (cluster) classico
Como aparece no ECG
No tracado, observa-se um grupo de varios complexos P–QRS, onde o intervalo PQ (PR) aumenta gradualmente de uma contracao para outra. Ao mesmo tempo, os intervalos RR frequentemente encurtam-se de forma consecutiva, uma vez que o incremento do PQ de ciclo para ciclo diminui, mas este sinal e inconstante e nao e obrigatorio para o diagnostico. O ciclo termina com uma onda P bloqueada, apos a qual o QRS nao se segue — ocorrendo uma pausa. Em seguida, o ciclo recomeca com o PQ mais curto do grupo.
O fenomeno e mais bem visualizado na derivacao DII ou em um registro longo com marcacao de intervalos. Um QRS estreito torna mais provavel a localizacao do bloqueio ao nivel do no AV, enquanto um QRS largo aumenta a probabilidade de localizacao infra-Hissiana; contudo, nenhum dos sinais e absoluto: e possivel um bloqueio distal com um QRS estreito, e um complexo largo pode ser explicado por um bloqueio de ramo preexistente, nao relacionado ao nivel do proprio bloqueio AV. Em caso de suspeita clinica de nivel infra-Hissiano, o diagnostico e esclarecido atraves de teste de esforco ou EEF.
| Parâmetro | Comportamento no periodo |
|---|---|
| Onda P | regular, de mesma morfologia |
| Intervalo PQ | aumenta de ciclo para ciclo |
| Intervalo RR | frequentemente encurta-se antes da pausa, mas de forma inconstante |
| Pausa | geralmente menor do que dois ciclos ventriculares normais |
| QRS | geralmente estreito, mas a largura e apenas um indicativo do nivel do bloqueio |
O agrupamento de complexos (paineis QRS separados por pausas) e a chave visual para o reconhecimento a olho nu, antes mesmo de medir os intervalos com uma regua.
Mecanismo
A base e a condutividade decremental do no AV: durante contracoes repetidas, o tempo de conducao atraves do no aumenta gradualmente devido a recuperacao nao linear da condutividade, bem como a conducao oculta e a despolarizacao oculta do no por impulsos anteriores. Quando a desaceleracao atinge um valor critico, o impulso atrial seguinte nao e conduzido aos ventriculos — ocorrendo uma onda P bloqueada e uma pausa. Apos a pausa, o no AV consegue recuperar-se e o ciclo recomeca com o menor PQ. A reducao do incremento de PQ dentro do periodo (e nao um aumento uniforme) e explicada pela mesma dependencia nao linear da recuperacao da condutividade do no em relacao ao tempo, e nao por um simples acumulo de refratariedade apos cada contracao conduzida.
Causas
- Tónus vagal aumentado (durante o sono, em jovens saudáveis, atletas)
- Isquemia ou infarto da parede inferior com envolvimento do no AV
- Miocardite
- Uso de medicamentos que desaceleram a conducao AV: betabloqueadores, antagonistas do calcio nao di-hidropiridinicos, digoxina, antiarritmicos
- Alterações degenerativas do sistema de condução com a idade
- Hipercalemia e outros disturbios metabolicos graves — ao identificar a periodicidade, deve-se procurar e eliminar a causa reversivel, considerando o contexto clinico e os medicamentos em uso
O que não confundir
- Bloqueio AV de 2.º grau tipo Mobitz II — o PQ antes da perda nao se altera, a perda e repentina, o QRS e frequentemente largo
- Bloqueio AV 2:1 — e impossivel observar a progressao do PQ, uma vez que apenas cada segundo impulso e conduzido; o tipo de bloqueio e determinado por trechos adjacentes do registro com outra relacao de conducao
- Bloqueio sinoatrial — a onda P esperada desaparece juntamente com o QRS subsequente; a pausa e geralmente multipla do intervalo PP basico, enquanto no bloqueio AV a onda P bloqueada e preservada antes da pausa
- Aritmia sinusal ou extrassistole atrial com perda de complexo — deve-se analisar o momento do aparecimento de P, sua morfologia e relacao com o ciclo anterior: na extrassistole, a onda P sinusal esperada pode estar mascarada ou deslocada, enquanto no bloqueio AV a onda P surge no momento certo, mas nao e conduzida
Significado clínico e conduta
A periodicidade de Samoilov–Wenckebach (periodo de Luciani) reflete mais frequentemente o bloqueio ao nivel do no AV e tem curso benigno, especialmente se associada a um aumento do tonus vagal em jovens assintomaticos. O medico deve avaliar o contexto: sintomas (astenia, estados pre- sincopais), uso de medicamentos que diminuem a conducao AV, presenca de isquemia e a largura do QRS.
Simultaneamente a eliminacao da causa reversivel (infarto agudo, efeito medicamentoso ou vagal, hipercalemia), realiza-se a avaliacao e o tratamento urgentes da propria bradicardia: monitorizacao do ritmo, tratamento da isquemia caso esteja presente, em caso de sintomas ou instabilidade hemodinamica — atropina e, se esta for ineficaz, estimulacao cardiaca artificial temporaria de acordo com os protocolos. Para a variante assintomatica com clara origem vagal e QRS estreito, nao e necessario tratamento especifico, sendo suficiente a observacao.
A estimulacao cardiaca artificial permanente nao e indicada apenas devido a presenca de doenca cardiaca organica ou periodicidade nodal tipica em si, mas sim em caso de sintomas correlacionados com o bloqueio, bradicardia hemodinamicamente significativa ou suspeita fundamentada de bloqueio de nivel infra-Hissiano (QRS largo, progressao para bloqueio de grau mais elevado). Em caso de suspeita de bloqueio distal, a questao e esclarecida por meio de teste de esforco ou EEF conforme indicacoes, sendo a decisao de estimulacao tomada de acordo com as diretrizes vigentes para bradiarritmias.
Erros frequentes na interpretação
- Confundir com Mobitz II sem medir o PQ em todos os complexos do grupo
- A diferenciacao em relacao ao Mobitz II baseia-se no encurtamento do RR, embora este sinal seja inconstante; o criterio principal e o prolongamento progressivo do PQ e a analise de um registro mais longo
- Na relacao 2:1, tentar definir o tipo de bloqueio sem um registro adicional com uma relacao de conducao diferente
- Nao procurar a causa reversivel (medicamentos, influencias vagais, hipercalemia) antes de interpretar o achado como ameacador
- Confundir a pausa em um P bloqueado com uma pausa sinusal por nao encontrar a onda P oculta na deformacao da onda T
1. O que e caracteristico do periodo de Luciani (periodicidade de Samoilov–Wenckebach)?
O sinal classico e o aumento do PQ de ciclo para ciclo antes da onda P bloqueada.
2. Qual sinal e considerado o principal para diferenciar o periodo de Luciani do Mobitz II, e nao auxiliar?
O encurtamento do RR e um sinal frequente, mas inconstante; a base do diagnostico diferencial e o comportamento do intervalo PQ antes da perda e a analise de um registro mais longo.
3. A qual tipo de bloqueio AV de 2.º grau corresponde o periodo de Luciani?
O periodo de Luciani e um sinonimo eponymico da periodicidade de Samoilov–Wenckebach, ou seja, bloqueio AV de 2.º grau tipo Mobitz I.
Perguntas frequentes
O período de Luciani e a periodicidade de Samoyedov-Wenckebach são a mesma coisa?
Sim, estes sao sinonimos eponymicos para o mesmo fenomeno — ciclos de bloqueio AV de 2.º grau tipo Mobitz I com prolongamento progressivo do PQ e subsequente perda do QRS.
O período de Luciani é perigoso?
O fenomeno em si costuma ser benigno, especialmente quando de origem vagal em pessoas saudaveis. O perigo e determinado pela causa (isquemia, intoxicacao medicamentosa) e pela presenca de sintomas de bradicardia.
Como diferenciar o período de Luciani do Mobitz II no ECG?
No periodo de Luciani, o intervalo PQ aumenta progressivamente antes da perda, e o RR frequentemente (mas nem sempre) encurta-se. No Mobitz II, o intervalo PQ e estavel em todos os complexos conduzidos e a perda ocorre de forma subita; em caso de quadro ambiguo, orienta-se pelo comportamento do PR em um trecho mais longo do registro.
É possível observar o período de Luciani em um bloqueio AV 2:1?
Nao, com uma relacao estrita de 2:1 e impossivel avaliar a progressao do PQ, ja que apenas cada segundo impulso e conduzido. O tipo de bloqueio e esclarecido pelo trecho do registro com outra relacao de conducao.
O período de Luciani requer tratamento?
A decisao depende dos sintomas, da largura do QRS e da causa. A forma vagal assintomatica com QRS estreito geralmente nao requer intervencao, enquanto a bradicardia sintomatica ou a suspeita de bloqueio infra-Hissiano exigem investigacao adicional e decisao sobre a marcapassoterapia de acordo com as diretrizes vigentes.
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Termos relacionados
Ainda na seção «Fenômenos e epônimos»
Fontes
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- Hampton J. The ECG in Practice
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.