Critérios eletrocardiográficos
- O eletrodo do braço esquerdo (LA) é removido de seu local padrão e transferido para as costas do paciente; o ponto anatômico exato é descrito de forma diferente em várias literaturas e não é universalmente aceito
- Os eletrodos precordiais são registrados na superfície posterior do tórax em posições que o autor do método associava a V4–V6, mas deslocadas posteriormente; as coordenadas reprodutíveis (espaço intercostal, linhas anatômicas) não são unificadas, ao contrário de V7–V9
- Obtêm-se três derivações modificadas como um análogo condicional do V4–V6 posterior; não há numeração padrão estabelecida ou esquema nos manuais modernos
- Para as derivações padrão V7–V9 (que na prática resolvem o mesmo problema): V7 — linha axilar posterior, V8 — linha escapular média, V9 — linha paravertebral, todas as três no plano horizontal de V6 (quinto espaço intercostal)
- O supradesnivelamento do segmento ST nessas derivações corrobora o diagnóstico de lesão posterior aguda; para V7–V9, o limiar recomendado é ≥ 0,5 mm em duas derivações contíguas; para o método de Slopak, um limiar independente validado não está estabelecido e geralmente é extrapolado
- Correlaciona-se com o infradesnivelamento recíproco do ST em V1–V3 no ECG padrão; a onda R alta e a relação R/S > 1, predominantemente em V1–V3 (especialmente em V2), servem como um sinal auxiliar e inespecífico, não substituindo o registro das derivações posteriores
- No IM inferior ou com suspeita clínica de acometimento do ventrículo direito, registram-se adicionalmente as derivações precordiais direitas, especialmente V4R; o resultado é interpretado em conjunto com a clínica e as derivações inferiores, sendo que um traçado normal não exclui o acometimento do ventrículo direito
Como aparece no ECG
As derivações de Slopak não constituem um sistema separado do aparelho, mas sim um método histórico de modificação das 12 derivações convencionais para a avaliação da parede posterior do ventrículo esquerdo. O eletrodo do braço esquerdo é removido e transferido para as costas do paciente; o ponto exato na descrição original do método é definido anatomicamente, mas nas descrições acessíveis é reproduzido de forma imprecisa, e um esquema detalhado adequado para o ensino do estudante (espaço intercostal específico, linhas anatômicas) não é fornecido nos manuais modernos. Os eletrodos precordiais são conectados na superfície posterior do tórax, em posições associadas a V4, V5 e V6, mas deslocadas posteriormente — obtendo-se assim três derivações modificadas como um análogo condicional do V4–V6 posterior; devido à ausência de um esquema unificado, chamá-las de «Slopak 1–3» como designação padronizada é incorreto.
Isso difere fundamentalmente das derivações padrão V7–V9, onde todos os três pontos são estritamente definidos: o plano horizontal de V6 (quinto espaço intercostal) e, em termos de profundidade, a linha axilar posterior (V7), a linha escapular média (V8) e a linha paravertebral (V9). As derivações de Slopak e V7–V9 resolvem a mesma questão clínica, mas não são tecnicamente idênticas, e os resultados de um método não podem ser equiparados incondicionalmente ao outro. Portanto, na prática moderna, diante da suspeita de IM posterior, registram-se especificamente as derivações padronizadas V7–V9, em vez de reproduzir a técnica histórica de Slopak.
No infarto agudo do miocárdio posterior, espera-se supradesnivelamento do segmento ST nas derivações posteriores, enquanto no ECG padrão observa-se infradesnivelamento em espelho do ST em V1–V3 e/ou onda R alta com relação R/S > 1, predominantemente em V1–V3. As derivações posteriores são registradas quando o ECG padrão dá motivos para suspeitar de IM posterior (infradesnivelamento do ST nas precordiais anteriores associado a IM inferior ou lateral), sendo necessário confirmar o supradesnivelamento do ST por registro direto sobre a parede posterior.
| Parâmetro | Derivações padrão | Derivações de Slopak |
|---|---|---|
| Eletrodo LA | braço esquerdo | costas (ponto não unificado) |
| O que se observa no IM posterior | infradesnivelamento do ST em V1–V3 | supradesnivelamento do ST (sem limiar padronizado) |
| Número de derivações | 3 precordiais (V4–V6) | 3 modificadas (análogo posterior de V4–V6) |
| Reprodutibilidade | alta | limitada, método não unificado |
Mecanismo
A parede posterior do ventrículo esquerdo (irrigada pelo ramo circunflexo da artéria coronária esquerda ou pela artéria coronária direita) não está voltada para nenhum eletrodo precordial padrão. Em caso de lesão aguda, o vetor de supradesnivelamento do ST aponta posteriormente; por isso, em V1–V3, registra-se não um supradesnivelamento, mas infradesnivelamento recíproco do ST e aumento da onda R. A transferência do ponto de registro para as costas, mais próximo da parede posterior, permite visualizar o supradesnivelamento direto do ST a partir da própria zona de lesão — princípio no qual se baseiam tanto as derivações de Slopak quanto as padronizadas V7–V9. O limiar ≥ 0,5 mm para V7–V9 é um critério empírico adotado nas diretrizes de padronização do ECG, e não uma consequência da distância do eletrodo ao coração.
Causas
- Infarto agudo do miocárdio posterior (verdadeiro posterior), isolado ou como parte de acometimento inferoposterior ou posterolateral
- Suspeita de lesão posterior diante de infradesnivelamento inexplicado do ST em V1–V3 no contexto clínico de SCA
- Historicamente — alternativa às derivações V7–V9 em laboratórios onde o método de Slopak era aplicado; hoje é raramente utilizado
O que não confundir
- Derivações V7–V9: resolvem o mesmo problema, os eletrodos são posicionados na linha axilar posterior, linha escapular média e paravertebral no plano de V6, sem a transferência do eletrodo LA — atualmente é o método padronizado e recomendado (AHA/ACCF/HRS 2009); as derivações de Slopak caíram praticamente em desuso na rotina e não possuem o mesmo grau de padronização
- Derivações de Neb: sistema bipolar, usado com mais frequência no monitoramento de esforço; não substituem o ECG padrão e V7–V9 na suspeita de IM posterior agudo
- Infradesnivelamento isolado do ST em V1–V3 sem IM posterior: sinal inespecífico; pode refletir isquemia, alteração da repolarização na hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio do ramo direito do feixe de His e outras causas — a lesão posterior é excluída pelo registro de derivações posteriores na presença de quadro clínico compatível
Significado clínico e conduta
A lesão posterior aguda com supradesnivelamento diagnóstico do ST nas derivações posteriores (V7–V9) é considerada equivalente a IAMCSST (STEMI-equivalent) e encaminhada para estratégia de reperfusão invasiva imediata nos mesmos prazos que o IAMCSST clássico. As derivações de Slopak foram aplicadas historicamente para o mesmo objetivo, mas, por serem um método não padronizado, não substituem V7–V9 onde estas estiverem disponíveis. Para a interpretação médica, é importante: diante de infradesnivelamento do ST em V1–V3 no contexto de SCA, especialmente em associação com IM inferior ou lateral, não se limitar às 12 derivações padrão, mas registrar as derivações posteriores (preferencialmente V7–V9). No IM inferior ou na suspeita clínica de acometimento do ventrículo direito, registram-se adicionalmente as derivações precordiais direitas, primariamente V4R; um traçado normal não exclui o acometimento do ventrículo direito, e o resultado deve ser avaliado em conjunto com a clínica. O diagnóstico definitivo de infarto do miocárdio é estabelecido com base na clínica, no ECG e na cinética da troponina; contudo, diante de um quadro convincente, a decisão de reperfusão não deve ser adiada até a obtenção dos resultados dos biomarcadores.
Erros frequentes na interpretação
- Confundir a técnica de Slopak com V7–V9 e não especificar qual método foi empregado no laboratório em questão, embora não sejam métodos intercambiáveis
- Aplicar o limiar recomendado para V7–V9 (≥ 0,5 mm) às derivações de Slopak como se fosse um critério independente validado
- Deixar de registrar as derivações posteriores na presença de infradesnivelamento isolado do ST em V1–V3, perdendo o diagnóstico de IM verdadeiro posterior
- Interpretar o supradesnivelamento do ST nas derivações posteriores como prova de «lesão transmural», em vez de avaliá-lo no contexto clínico
- Considerar um registro normal de V3R–V4R suficiente para excluir o infarto do ventrículo direito
1. Qual é o limiar recomendado de supradesnivelamento do ST em duas derivações contíguas que corrobora o diagnóstico de lesão posterior aguda em V7–V9?
Para as derivações posteriores padronizadas V7–V9, adota-se o limiar ≥ 0,5 mm em duas derivações contíguas.
2. O que diferencia fundamentalmente o método de Slopak das derivações padrão V7–V9?
No método de Slopak, o eletrodo LA é transferido para as costas, e as posições dos eletrodos precordiais são menos padronizadas em comparação com as linhas estritamente definidas de V7–V9.
3. Qual achado no ECG padrão serve como indicação para o registro de derivações posteriores?
O infradesnivelamento do ST nas derivações precordiais anteriores pode ser um sinal recíproco de IM posterior, o que exige confirmação por registro direto de supradesnivelamento do ST nas derivações posteriores.
Perguntas frequentes
Qual é a diferença entre as derivações de Slopak e V7–V9?
Ambas as técnicas visam detectar o supradesnivelamento do ST no infarto posterior. Em V7–V9, os pontos são estritamente definidos: linhas axilar posterior, escapular média e paravertebral no plano de V6, sem mover o eletrodo do braço. Nas derivações de Slopak, o eletrodo do braço esquerdo é movido para o dorso, e os eletrodos precordiais são registrados posteriormente às posições V4–V6, embora os marcos exatos variem em diferentes descrições da técnica. Atualmente, na prática clínica e nas diretrizes, prefere-se V7–V9.
Como se escreve corretamente o epônimo — Slopak ou Slapak?
Na literatura em russo e inglês, a grafia estabelecida é "Slopak" (derivações de Slopak). A variante "Slapak"/Slapak é encontrada às vezes, mas deve ser considerada uma grafia imprecisa e não uma forma correta alternativa.
Quando registrar derivações posteriores na suspeita de IAM posterior?
Na suspeita clínica de síndrome coronariana aguda com infradesnivelamento do segmento ST em V1–V3, especialmente no contexto de um infarto inferior ou lateral, quando é necessário confirmar um infarto agudo do miocárdio verdadeiramente posterior pela registro direto do supradesnivelamento do ST.
Qual critério de supradesnivelamento de ST é usado nas derivações posteriores?
Para V7–V9 padronizadas, o limiar recomendado é o supradesnivelamento de ST ≥ 0,5 mm em duas derivações adjacentes, apoiando o diagnóstico de lesão posterior aguda no contexto clínico apropriado. Para as derivações de Slopak, o mesmo limiar é geralmente extrapolado, mas não é validado separadamente para esta técnica não padronizada.
As derivações de Slopak são usadas hoje em dia?
Na prática, esta técnica foi amplamente substituída pelas derivações padronizadas V7–V9, que são mais precisamente definidas anatomicamente, mais fáceis de reproduzir e descritas nas diretrizes modernas de registro de ECG.
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Termos relacionados
Ainda na seção «Fenômenos e epônimos»
Fontes
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.