Sinal de crochetage no EKG

Como aparece no ECG

O crochetage é um entalhe persistente na onda R, mais frequentemente na descida ascendente ou próximo ao ápice, em uma ou mais derivações inferiores (II, III, aVF). O termo crochetage vem do francês crochet («gancho») e descreve um entalhe em forma de gancho na onda R. Ele se assemelha a uma pequena onda ou degrau que interrompe a subida e a descida suaves da onda R.

A amplitude da própria onda R pode ser normal, e o QRS, estreito ou moderadamente alargado. O sinal já é definido na presença de um entalhe em uma das derivações inferiores; sua presença em duas ou em todas as três derivações (II, III, aVF) aumenta a especificidade do achado para comunicação interatrial, mas não é uma condição obrigatória da definição em si — um entalhe isolado em uma derivação também corresponde ao sinal, embora seja menos específico.

É importante distinguir o verdadeiro crochetage de entalhes semelhantes, mas de origem distinta:

O sinal é mais visível em um traçado calibrado a uma velocidade de 25 mm/s e ganho padrão de 10 mm/mV — um ganho muito baixo pode «mascarar» um pequeno entalhe.

Mecanismo

O mecanismo não foi totalmente esclarecido. O crochetage está associado a características de despolarização durante a sobrecarga de volume e o remodelamento das câmaras direitas do coração, primariamente o átrio direito e o ventrículo direito, que ocorrem com um shunt prolongado da esquerda para a direita através de uma comunicação interatrial. Supõe-se que tal sobrecarga altere a sequência de ativação do ventrículo direito, o que pode formar um entalhe nas derivações inferiores. O substrato eletrofisiológico exato não foi comprovado; discute-se a contribuição da condução retardada em áreas isoladas do miocárdio do ventrículo direito no contexto de sua dilatação e remodelamento, mas nenhuma correlação anatômica inequívoca (por exemplo, com a via de saída) foi estabelecida na literatura.

Causas

• Comunicação interatrial (tipo secundário, ostium secundum) — a associação mais estudada
• Outras condições com sobrecarga de volume do ventrículo direito (algumas cardiopatias congênitas)
• Descrito como um achado isolado em alguns indivíduos saudáveis — não é um sinal estritamente específico

O que não confundir

• Bloqueio incompleto do ramo direito — caracterizado por uma morfologia típica rsR'/rSR' predominantemente em V1–V2 e QRS inferior a 120 ms (o limite inferior exato depende da classificação utilizada); o crochetage pode estar associado ao bloqueio incompleto do ramo direito, sendo diferenciados pela localização do entalhe e pela morfologia geral do QRS, e não por exclusão mútua
• Variante normal de entalhe do QRS — pequenos entalhes no QRS sem localização clara nas derivações inferiores e sem contexto clínico de sobrecarga das câmaras direitas
• Fenômeno de Chatterjee (memória cardíaca) — alterações da onda T após episódios de estimulação ventricular ou condução aberrante, e não um entalhe na onda R
• Artefato de registro (tremor, interferência de 50 Hz) — pequenas oscilações irregulares ao longo de todo o traçado, e não um entalhe estável e reproduzível na onda R

Significado clínico e conduta

O crochetage por si só não ameaça a vida e não requer medidas de emergência. Sua importância prática é servir como uma «pista» para a busca direcionada de comunicação interatrial, especialmente em pacientes jovens com dispneia inexplicada, redução da tolerância ao esforço ou alterações eletrocardiográficas incidentais (bloqueio incompleto do ramo direito, sinais de sobrecarga do ventrículo direito, aumento do átrio direito).

Ao detectar o crochetage nas derivações inferiores, o médico deve:

• avaliar o EKG como um todo em busca de outros sinais de sobrecarga de volume das câmaras direitas (P pulmonale, aumento do átrio direito, bloqueio incompleto do ramo direito, desvio do eixo elétrico para a direita)
• encaminhar para ecocardiograma para excluir comunicação interatrial e avaliar as dimensões das câmaras direitas
• levar em consideração que a ausência de crochetage não exclui a cardiopatia, e sua presença sem cardiopatia é possível em alguns indivíduos; o sinal é usado como um critério diagnóstico complementar, e não independente, podendo coexistir com o bloqueio incompleto do ramo direito sem contradição ao diagnóstico

Erros frequentes na interpretação

• Confundir o crochetage com o entalhe r' em V1–V2 no bloqueio incompleto do ramo direito
• Considerar que a presença de bloqueio incompleto do ramo direito exclui automaticamente o crochetage — os sinais podem coexistir
• Confundir um artefato ou ruído de registro com um verdadeiro entalhe
• Diagnosticar comunicação interatrial apenas com base no crochetage, sem ecocardiograma
• Acreditar que um entalhe em apenas uma derivação inferior não pode ser considerado crochetage — isso reduz a sensibilidade do achado, embora a ocorrência em várias derivações aumente a especificidade
• Procurar o crochetage com baixa qualidade de registro ou ganho reduzido, quando um pequeno entalhe não é fisicamente visível

Perguntas frequentes

Termos relacionados

Ainda na seção «Fenômenos e epônimos»

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Fontes

• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
• Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009 (princípios gerais de medições do ECG; os critérios de prevalência do crochetage nas derivações inferiores baseiam-se em estudos clínicos específicos de CIA e podem divergir entre os trabalhos)

Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.