Contrações eco no ECG

Como aparece no ECG

A contração eco não é um ritmo independente, mas um fenômeno isolado dentro do mesmo ciclo: o impulso passa pelo circuito de reentrada em uma direção e, em seguida, retorna pelo segundo ramo do mesmo circuito.

Variante nodal AV típica: o impulso sinusal ou, mais frequentemente, uma extrassístole atrial é conduzido de forma anterógrada pela via lenta do nó AV (a via rápida encontra-se refratária nesse momento) e atinge os ventrículos gerando um QRS normal. Ao alcançar a via rápida por baixo, o impulso a encontra já recuperada da refratariedade e é conduzido por ela de forma retrógrada, ativando os átrios. Para o fechamento do circuito, não basta qualquer «bloqueio ou atraso», mas precisamente essa combinação de períodos refratários de ambas as vias e o bloqueio unidirecional que permitem que a frente de onda de excitação percorra o circuito uma única vez. A onda retrógrada forma uma onda P′, geralmente negativa em II, III, aVF; esta pode surgir após o QRS ou ficar oculta no próprio complexo QRS. Se o impulso de retorno for novamente conduzido de forma anterógrada para os ventrículos, surge um segundo QRS mais estreito — mas este não é um componente obrigatório do fenômeno.

Outra variante é o eco ventricular: uma extrassístole ventricular é conduzida de forma retrógrada através do nó AV ou através de uma via acessória com condução retrógrada para os átrios (onda P′ retrógrada após um QRS largo) e, em seguida, esse mesmo impulso retorna de forma anterógrada para os ventrículos através do nó AV, gerando um segundo complexo QRS (eco). Esse mesmo circuito, quando repetido várias vezes, origina a taquicardia recíproca AV ortodrômica.

A chave para o reconhecimento é a análise das relações temporais entre P e QRS em um ciclo específico: a onda P ou o complexo QRS que não se encaixa no padrão simples do ritmo principal é logicamente explicado pelo retorno do impulso anterior através de um circuito de reentrada.

Mecanismo

O echo nodal AV típico baseia-se habitualmente na dupla fisiologia do nó AV — a divisão funcional do sistema de condução em vias lenta e rápida com velocidades de condução e refratariedades distintas, o mesmo substrato encontrado na taquicardia recíproca nodal AV; trata-se frequentemente de uma característica eletrofisiológica do nó, às vezes detectada em EEF, e não de uma lesão orgânica. A extrassístole bloqueia-se em uma via e é conduzida pela outra; com uma proporção adequada de períodos refratários, a frente de excitação consegue circular uma única vez pelo circuito e retornar à câmara de origem antes que esta seja despolarizada pelo próximo impulso normal. A onda de retorno não é uma porção retida do impulso original, mas uma frente de excitação separada que percorreu o circuito de reentrada. No eco ventricular, o circuito é formado pelo nó AV/sistema His-Purkinje e por uma via acessória com condução retrógrada. Se o circuito se fechar repetidamente em vez de apenas uma vez, não ocorre uma contração eco isolada, mas um paroxismo de taquicardia recíproca — a contração eco pode ser vista como um ciclo «frustrado» ou único dessa reentrada.

Causas

• Dupla fisiologia do nó AV (característica funcional, frequentemente sem lesão orgânica)
• Extrassístole atrial — gatilho típico do eco nodal AV
• Extrassístole ventricular — possível gatilho para o eco ventricular ou taquicardia recíproca AV ortodrômica na presença de uma via acessória com condução retrógrada
• Via acessória de condução oculta que participa do circuito de reentrada
• A toxicidade por digoxina pode vir acompanhada de diversos distúrbios do ritmo e da condução AV; um echo beat isolado não é específico para essa condição e, por si só, não constitui motivo para suspeitar de intoxicação
• Aumento do tônus vagal, que altera a refratariedade do nó AV

O que não confundir

• Parasistolia — caracteriza-se por um ritmo próprio e fixo de um foco ectópico e por intervalos de acoplamento variados, e não pela reentrada de um único impulso.
• Capturas ventriculares na vigência de dissociação AV — consistem na despolarização dos ventrículos decorrente da condução anterógrada oportuna de um impulso atrial através da junção AV (não obrigatoriamente sinusal), e não no retorno de um impulso já conduzido.
• Complexos de fusão — resultam da despolarização simultânea a partir de dois focos, e não de uma reentrada sequencial.
• Taquicardia recíproca nodal AV verdadeira — envolve a mesma eletrofisiologia, mas o circuito se fecha repetidas vezes, originando um paroxismo sustentado em vez de um complexo isolado.
• Extrassístole atrial com condução aberrante — distingue-se pela morfologia da onda P′ e pela ausência do segundo componente «de retorno».

Significado clínico e conduta

Na presença de um echo beat nodal AV típico, assintomático e casual, nenhum tratamento é necessário — o fenômeno costuma permanecer como um achado isolado. A relevância clínica é determinada pelo mecanismo e pelo contexto, e não pelo nome do fenômeno: as contrações eco podem estar associadas à dupla fisiologia do nó AV, a uma via acessória, a uma arritmia recíproca ventricular ou à toxicidade por digoxina.

A conduta é ditada pela causa. Na vigência de taquicardia concomitante ou sinais de pré-excitação no ECG, é necessária uma avaliação individual do substrato (incluindo EEF em caso de arritmia sintomática, com possível ablação por cateter). Na suspeita de toxicidade por digoxina, o fármaco é suspenso e o paciente é manejado segundo o protocolo de intoxicação: avaliação de sintomas, ECG, potássio, magnésio, função renal e concentração de digoxina considerando o horário da última administração; em casos de intoxicação grave, pode ser necessária terapia de urgência, incluindo fragmentos de anticorpos antidigitálicos específicos.

A monitorização pelo sistema Holter é indicada na presença de sintomas, suspeita de taquicardia paroxística ou episódios inconclusivos — por si só, ela não determina o risco de progressão para taquicardia sustentada, limitando-se a registrar os episódios.

Erros frequentes na interpretação

• Qualquer onda P adicional após o QRS é interpretada como retrógrada sem analisar sua morfologia, o intervalo de acoplamento e as relações temporais.
• A contração eco é confundida com parasistolia ou artefato de superposição de ondas.
• O contexto não é levado em conta (extrassístole, via acessória, uso de digoxina), sem o qual o fenômeno torna-se de difícil reconhecimento.
• Um fenômeno isolado é descrito erroneamente como taquicardia sustentada ou, ao contrário, ignorado como «interferência».
• Quaisquer contrações eco são associadas automaticamente à toxicidade por digoxina ou a uma lesão orgânica do nó AV, embora na maioria das vezes trate-se de dupla fisiologia funcional.

Perguntas frequentes

Termos relacionados

Ainda na seção «Fenômenos e epônimos»

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Fontes

• Goldberger «Clinical Electrocardiography» (edição atual)
• Surawicz, Knilans «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice»
• Orlov, V. N. «Manual de Eletrocardiografia»

Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.