Posição sagital do coração (S1S2S3) no ECG

Como aparece no ECG

O sinal-chave da síndrome S1S2S3 é uma onda S proeminente simultaneamente nas derivações dos membros I, II e III. O complexo QRS nessas derivações adquire o formato rS (r pequeno, S grande) ou RS, sendo que a amplitude de S é visivelmente maior ou igual a R. Não há um limiar quantitativo padronizado único (em mm) para esse padrão nas diretrizes — o critério é qualitativo, referindo-se a uma clara predominância de S, e não a qualquer pequena onda S que também possa ocorrer normalmente.

Se o QRS somado for realmente negativo em I, II e III, o eixo elétrico do coração (EEF) fica naturalmente localizado no quadrante extremo, aproximadamente de −90° a −150° (equivalente a 210–270°) — isso é chamado de eixo indeterminável ou noroeste. O valor exato dentro dessa faixa é refinado analisando o conjunto de todas as derivações dos membros, incluindo aVR, aVL e aVF. Com esse resultado, também vale a pena verificar se não há erro na colocação dos eletrodos nos membros, pois isso pode simular um quadro semelhante.

Nas derivações precordiais, não há critérios rígidos para a própria síndrome S1S2S3. O padrão é determinado apenas pelas derivações I, II e III; alterações não específicas podem ocorrer nas derivações precordiais, incluindo progressão retardada da onda R com zona de transição deslocada para V5–V6, mas elas não são obrigatórias, não fazem parte da definição do padrão e exigem avaliação independente.

Largura do QRS normal (menos de 120 ms), a menos que haja bloqueio de ramo concomitante. As ondas P e os intervalos PQ, QT frequentemente permanecem normais na variante isolada do padrão, mas essa é uma característica concomitante e não diagnóstica — o próprio padrão diz respeito apenas ao formato e à orientação do complexo QRS.

Mecanismo

Normalmente, o vetor resultante da despolarização ventricular aponta para baixo e para a esquerda, de modo que a onda R positiva predomina nas derivações I e II; uma onda S pequena é mais expressa na derivação III e nas precordiais direitas, mas pequenas ondas S também são possíveis em I e II na normalidade. O S1S2S3 é um padrão descritivo das derivações dos membros que reflete uma projeção frontal negativa acentuada do vetor QRS resultante simultaneamente em I, II e III. Por si só, ele não prova a orientação anatômica específica do coração e não permite julgar com precisão a direção posterior do vetor no espaço tridimensional com base em um ECG padrão — tal conclusão vai além do que as 12 derivações padrão medem.

Todas as três derivações padrão (I, II, III) registram a projeção do vetor precisamente no plano frontal. No S1S2S3, a projeção frontal final do vetor QRS acaba sendo pequena ou negativa em todas as três derivações, o que corresponde à posição extrema (noroeste) do eixo elétrico. Esse quadro é frequentemente associado à rotação e posição mais vertical do coração, DPOC, sobrecarga das câmaras direitas ou pode ser uma variante da normalidade — a causa específica é estabelecida com base no quadro clínico e em achados adicionais de ECG, e não apenas pelo padrão isolado.

Causas

• Característica constitucional da posição do coração (biótipo astênico ou misto)
• Enfisema pulmonar e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) — posição baixa do diafragma, verticalização e rotação do coração
• Pneumotórax proeminente ou outras causas de deslocamento dos órgãos torácicos
• Pectus excavatum e outras anomalias esqueléticas do tórax
• Sobrecarga ou hipertrofia do ventrículo direito de diversas etiologias
• Encontrado como um achado posicional em indivíduos sem patologia cardíaca ou pulmonar evidente

O que não confundir

• Desvio do eixo para a direita — no desvio direito comum (não extremo) do eixo QRS, a derivação III é geralmente positiva, enquanto no S1S2S3 o QRS total é negativo em todas as três derivações — I, II e III; a avaliação final do eixo é feita pelo conjunto de todas as derivações dos membros, e não apenas pela III.
• Hipertrofia do ventrículo direito — pode ser acompanhada por um quadro semelhante nas derivações dos membros, mas há sinais diretos adicionais: R alto ou proporção R/S>1 em V1, desvio do eixo para a direita, S profundo em V5–V6; na sobrecarga, são possíveis depressão de ST e inversão de T em V1–V3/4 (a elevação de ST não é típica da sobrecarga crônica do ventrículo direito e requer avaliação separada, incluindo condições agudas). A presença desses sinais não exclui o próprio padrão S1S2S3, mas exige a busca por uma causa.
• Síndrome de McGinn-White (SI-QIII-TIII) na embolia pulmonar (TEP) — critérios: S em I, Q em III e inversão de T em III; o padrão em si é inespecífico e avaliado apenas no contexto clínico de suspeita de TEP.
• Bloqueio do fascículo posterior esquerdo — também causa desvio do eixo para a direita, mas o formato do QRS e o contexto clínico (sinais de distúrbio de condução) são diferentes, e o S1S2S3 não é característico em sua forma pura.
• Cor pulmonale crônico — o S1S2S3 pode fazer parte do quadro; sinais de aumento do átrio direito (P pulmonale) e sobrecarga do ventrículo direito podem acompanhar, mas não são obrigatórios, e sua ausência não exclui o diagnóstico — os sinais eletrocardiográficos das câmaras direitas têm sensibilidade limitada.

Significado clínico e conduta

O padrão S1S2S3 isolado não é considerado uma patologia em si e não requer tratamento — pode ser uma característica constitucional ou da posição do coração. É importante lembrar que um único ECG não pode excluir completamente a patologia cardíaca estrutural: a ausência de alterações adicionais reduz a probabilidade, mas não é uma garantia absoluta.

O médico deve verificar se o achado é isolado: não há sinais concomitantes de hipertrofia ou sobrecarga do ventrículo direito, aumento do átrio direito, alterações agudas de ST-T ou alargamento do QRS. Se tais sinais estiverem presentes, eles exigem avaliação separada e busca por uma causa, mas não contradizem a presença do padrão S1S2S3.

Ao identificar o S1S2S3, é aconselhável avaliar a história clínica e os sintomas quanto a doenças pulmonares crônicas (DPOC, enfisema) e deformidades da parede torácica, e, em caso de aparecimento agudo do quadro associado a dispneia e dor torácica, excluir tromboembolismo pulmonar e outras condições agudas com sobrecarga das câmaras diretas do coração.

O padrão não requer tratamento específico; a conduta é determinada pela doença de base, caso seja identificada. O monitoramento eletrocardiográfico seriado não é necessário em um cenário assintomático sem outros achados.

Erros frequentes na interpretação

• Consideram qualquer pequena onda S em três derivações como S1S2S3, sem avaliar o grau de predominância de S sobre R
• Confundem com desvio do eixo para a direita, sem verificar o formato do QRS especificamente na derivação III e o eixo pelo conjunto das derivações dos membros
• Excluem automaticamente a hipertrofia do ventrículo direito ao ver o S1S2S3, sem avaliar o conjunto de critérios diretos de sobrecarga
• Não excluem patologia aguda (TEP) em caso de aparecimento súbito do quadro em um paciente com dispneia
• Superestimam a relevância clínica do achado em um paciente assintomático, sem considerar que um único ECG não exclui completamente a patologia estrutural

Perguntas frequentes

Termos relacionados

Ainda na seção «Fenômenos e epônimos»

Seção completa

Fontes

• Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
• Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
• Hampton J.R. The ECG Made Easy

Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.