Critérios eletrocardiográficos
- Eletrodo do braço direito (RA) — no 2º espaço intercostal à direita do esterno
- Eletrodo do braço esquerdo (LA) — no 4º espaço intercostal à direita do esterno, junto à borda esternal (mais próximo ao átrio direito)
- Os eletrodos da perna esquerda (LL) e direita (RL) permanecem em suas posições padrão; o RL atua apenas como eletrodo de referência/supressão de ruído e não tem função diagnóstica
- O registro é realizado no canal da derivação I: diferença de potencial LA−RA; os esquemas e as designações dos eletrodos em diferentes fontes podem variar, sendo necessário verificar a polaridade do canal com o aparelho específico
- Após a realocação de RA e LA, o registro deixa de corresponder a um ECG padrão de 12 derivações: apenas o canal modificado é analisado (geralmente designado como derivação I), e os demais canais nessa configuração não devem ser interpretados como derivações comuns
- Avaliam-se a amplitude e a morfologia da onda P ou das ondas de flutter — a atividade atrial torna-se, via de regra, mais perceptível do que nas derivações padrão
- Compara-se a frequência das ondas atriais com a frequência do QRS para identificar dissociação AV, ondas P bloqueadas, ondas de flutter 2:1, 3:1, etc.
Como aparece no ECG
Nas 12 derivações convencionais, durante uma taquicardia com QRS estreito, a onda P frequentemente se funde à onda T precedente ou fica oculta no complexo QRS, tornando difícil distinguir a atividade atrial. A derivação de Lewis resolve esse problema reposicionando os eletrodos dos membros: o eletrodo do braço direito (RA) é transferido para o 2º espaço intercostal à direita do esterno, e o eletrodo do braço esquerda (LA) para o 4º espaço intercostal à direita do esterno, junto à borda esternal (área próxima ao átrio direito). Os eletrodos das pernas esquerda e direita (LL, RL) são mantidos em seus locais habituais: o LL como parte do sistema de derivações de membros, e o RL exclusivamente como eletrodo de referência/supressão de ruído, sem valor diagnóstico. O registro é feito no canal da derivação I, que capta a diferença de potencial LA−RA; diferentes publicações podem apresentar variações no esquema e na numeração dos eletrodos, portanto, antes do uso, deve-se conferir a polaridade do canal no aparelho específico. Após a realocação de RA e LA, todo o registro deixa de ser um ECG padrão de 12 derivações — apenas o canal modificado é analisado, e o traçado deve ser obrigatoriamente rotulado como Lewis lead para evitar que seja confundido com a derivação I convencional.
Nessa configuração, o eixo da derivação se desloca para mais perto da direção de propagação da ativação através dos átrios, fazendo com que a atividade atrial se torne mais discernível na maioria dos casos, embora o grau de aumento da amplitude da onda P seja individual e não siga uma regra fixa. No traçado obtido, observam-se claramente:
| O que procuramos | Como se apresenta |
|---|---|
| Onda P no ritmo sinusal | maior e claramente separada das ondas T e QRS |
| Ondas de flutter (F) | atividade atrial regular em dentes de serra; avalia-se o número de ciclos atriais por QRS |
| Dissociação AV | Ondas P «sobrepostas» ao QRS e à T em diferentes fases, sem relação fixa |
| Extrassístoles atriais bloqueadas | ondas P adicionais desacompanhadas do complexo QRS subsequente |
O registro é geralmente realizado por 10 a 30 segundos em traçado longo, às vezes comparando com o registro simultâneo da derivação II padrão.
Mecanismo
A amplitude da onda P em qualquer derivação depende de quanto a direção do vetor resultante da despolarização atrial coincide com o eixo da derivação. Nas derivações padrão de membros e precordiais durante uma taquicardia, a projeção desse vetor costuma ser pequena, e a onda P em si se sobrepõe a outros elementos do ciclo. Com a disposição dos eletrodos de Lewis, o eixo da derivação passa mais próximo à região do átrio direito e à trajetória geral da despolarização atrial, de modo que a projeção do vetor atrial no eixo da derivação geralmente aumenta, tornando a atividade atrial mais perceptível. Esse efeito e a polaridade final da onda P são variáveis: o vetor resultante da despolarização atrial depende da anatomia, do foco do ritmo (nó sinusal, foco ectópico, condução retrógrada) e não se resume a uma única direção fixa «do nó sinusal para o nó AV». A derivação de Lewis é uma modificação técnica na forma de registrar um sinal já existente, e não uma alteração eletrofisiológica do próprio coração.
Indicações de uso
A derivação de Lewis é utilizada nas seguintes situações:
- taquicardia de QRS estreito de origem indeterminada, quando a onda P não é visível nas derivações padrão;
- suspeita de flutter atrial com condução 2:1, quando a segunda onda F está oculta no complexo QRS ou na onda T;
- avaliação da relação e posição relativa entre P e QRS para estreitar o diagnóstico diferencial entre taquicardia atrial, taquicardia por reentrada nodal atrioventricular (TRNAV) e taquicardia por reentrada atrioventricular (TRAV); a determinação definitiva do mecanismo por um único registro modificado geralmente não é possível e pode exigir um ECG de 12 derivações padrão, manobras vagais/adenosina quando houver indicação, ou estudo eletrofisiológico;
- detecção de dissociação AV na suspeita de taquicardia ventricular;
- complemento a uma lentificação da condução AV já clinicamente indicada e realizada com segurança (manobras vagais, fármacos antiarrítmicos), quando o registro modificado ajuda a visualizar melhor as ondas de flutter ou P «reveladas» após a redução da frequência ventricular; a derivação em si não constitui indicação para essas manobras ou administração de medicamentos.
O que não confundir
A derivação de Lewis não é um diagnóstico isolado, mas sim um procedimento diagnóstico; portanto, ela não deve ser confundida com outro fenômeno eletrocardiográfico, mas sim com outros métodos de amplificação do sinal atrial:
- Derivação S5 — um método correlato, porém distinto, de amplificação da atividade atrial: na versão clássica, o eletrodo negativo é posicionado no manúbrio esternal e o positivo na posição V5; em algumas fontes, o termo Lewis lead também é aplicado a esse esquema, portanto, ao deparar-se com esse termo, deve-se confirmar a disposição exata dos eletrodos em vez de considerá-lo um sinônimo automático do esquema descrito acima;
- derivação esofágica — fornece uma onda P ainda maior, porém requer a introdução de um eletrodo no esôfago, sendo, portanto, invasiva;
- eletrograma intracavitário (durante o EEF) — de máxima precisão, mas restrito ao ambiente de laboratório eletrofisiológico;
- teste com adenosina ou manobras vagais — não visualizam diretamente a onda P, mas lentificam a condução AV, tornando a onda P visível nas derivações convencionais;
- derivações de Neb e Slapak — outras derivações bipolares modificadas, porém destinadas à avaliação da parede posterior e de alterações isquêmicas, e não à amplificação da onda P.
Significado clínico e conduta
A derivação de Lewis em si não é perigosa e não requer intervenção — trata-se de um procedimento diagnóstico complementar à beira do leito que não substitui o ECG padrão de 12 derivações. É aplicada quando o traçado padrão não permite determinar com segurança o mecanismo de uma taquicardia de QRS estreito: o médico reposiciona os eletrodos conforme o esquema descrito, realiza um registro longo e analisa a relação entre as ondas atriais e o QRS. A identificação de atividade atrial regular com frequência em torno de 250–350 bpm e razão de condução fixa ou variável corrobora o diagnóstico de flutter atrial, mas a decisão final é tomada considerando todo o conjunto de achados eletrocardiográficos e o quadro clínico — a taquicardia atrial e outros ritmos podem apresentar um aspecto semelhante, e a frequência pode escapar da faixa mencionada, particularmente sob terapia antiarrítmica. Ao confirmar o flutter, a conduta inclui o controle da resposta ventricular, a avaliação de indicações para terapia anticoagulante, e a consideração de cardioversão ou ablação por cateter do istmo. A detecção de dissociação AV em um paciente com QRS largo aumenta a probabilidade de taquicardia ventricular. Normalmente, não é necessário um aparelho específico, mas o registro deve ser realizado por equipe treinada, com disponibilidade de ECG padrão de 12 derivações e capacidade de prestar atendimento de emergência em taquiarritmias.
Erros frequentes na interpretação
- Esquecer de retornar os eletrodos à posição padrão após o registro — isso distorce as derivações padrão subsequentes.
- Interpretar o registro no canal da «derivação I» como a derivação I convencional, sem rotular o traçado como modificado (Lewis), fazendo com que os colegas interpretem erroneamente a morfologia.
- Esperam ver alterações de ST-T — a derivação de Lewis destina-se principalmente a detectar atividade atrial; ela não deve ser usada em vez das 12 derivações padrão para avaliar o segmento ST-T e a isquemia, embora o QRS e os elementos de repolarização ainda sejam registrados no canal modificado.
- Realizam um registro muito curto e não percebem a periodicidade das ondas de flutter ou extrassístoles bloqueadas.
- Confundem a onda P proeminente na derivação de Lewis com aumento atrial patológico — a amplitude é aumentada artificialmente devido à posição dos eletrodos, e não devido à hipertrofia.
1. Com qual finalidade a derivação de Lewis é aplicada?
O posicionamento dos eletrodos de Lewis torna a onda P e as ondas de flutter mais distinguíveis do que nas derivações padrão.
2. Como o eletrodo do braço esquerdo é posicionado ao registrar a derivação de Lewis?
O eletrodo do braço esquerdo é transferido para o 4º espaço intercostal à direita do esterno, mais perto do átrio direito, o que amplifica o sinal da atividade atrial.
3. Em qual caso clínico a derivação de Lewis é mais útil?
O método é utilizado especificamente para detectar atividade atrial oculta em taquiarritmias quando a onda P não é visível nas derivações padrão.
Perguntas frequentes
Quando o ECG é realizado na derivação de Lewis?
Quando, na taquicardia com QRS estreito, a onda P não é visível nas 12 derivações padrão e é necessário esclarecer o mecanismo da arritmia — por exemplo, distinguir o flutter atrial 2:1 de outras taquicardias supraventriculares.
É necessário um aparelho especial para a derivação de Lewis?
Não, um eletrocardiógrafo comum é suficiente. A disposição dos eletrodos dos braços direito e esquerdo no tórax é alterada, os eletrodos dos membros inferiores permanecem no lugar, e o registro é feito no canal da derivação I.
A derivação de Lewis é perigosa para o paciente?
O método é não invasivo e geralmente seguro; ele não substitui a avaliação padrão e não deve retardar o atendimento de emergência em taquiarritmias instáveis.
A derivação de Lewis e a derivação S5 são a mesma coisa?
Estes são métodos com finalidades semelhantes, mas não estritamente idênticos. A derivação clássica de Lewis consiste na transferência do RA para o 2º espaço intercostal direito e do LA para o 4º espaço intercostal direito do esterno. A derivação S5 clássica geralmente coloca o eletrodo negativo no manúbrio esternal e o positivo na posição V5, embora em algumas fontes o nome S5 também seja aplicado ao esquema de Lewis. Antes de aplicar os eletrodos, vale a pena esclarecer a configuração específica.
É possível fazer um diagnóstico definitivo de arritmia com base na derivação de Lewis?
Ela ajuda a visualizar a atividade atrial e a estreitar o diagnóstico diferencial, mas a decisão final é tomada levando em conta o quadro clínico e, se necessário, os dados do estudo eletrofisiológico.
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Fontes
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.