Critérios eletrocardiográficos
- O ritmo ventricular é correto, regular; a frequência cardíaca geralmente é de 140–160 bpm (mais frequentemente em torno de 150 bpm), sendo possível uma faixa de aproximadamente 120–200 bpm dependendo da frequência das ondas atriais
- A frequência das ondas F atriais é geralmente de 240–400 bpm, mais frequentemente 250–350 bpm (no flutter típico, em torno de 300 bpm)
- Em II, III, aVF — ondas F em dente de serra, no flutter típico frequentemente contínuas, sem retorno à linha de base entre elas
- Para cada complexo QRS há 2 ondas F: uma é visível antes do QRS, a segunda está escondida dentro do QRS ou na onda T
- O intervalo F–F é constante e exatamente duas vezes mais curto que o intervalo R–R
- O complexo QRS é estreito (a menos que haja bloqueio de ramo concomitante ou condução aberrante), com largura inferior a 120 ms
- Em V1, as ondas F são mais frequentemente positivas ou bifásicas; no flutter típico dependente do istmo no sentido anti-horário, são negativas em II, III, aVF e positivas em V1
- Em taquicardia de complexo estreito regular estável sob condições monitorizadas, manobras vagais ou adenosina podem aumentar temporariamente o bloqueio AV (por exemplo, para 4:1) e ajudar a visualizar as ondas F ocultas; a ausência de tal efeito não exclui o flutter
Como aparece no ECG
No ECG de superfície com flutter atrial 2:1, a onda P habitual está ausente — em vez disso, a atividade atrial é representada por ondas F (de flutter). No flutter típico, elas frequentemente formam um padrão contínuo em dente de serra sem retorno à linha de base; nas formas atípicas, o quadro pode diferir, inclusive com intervalos isoelétricos entre as ondas. As ondas F são mais bem visualizadas nas derivações II, III, aVF e V1.
Com uma proporção de condução de 2:1, de cada duas ondas F no ECG, uma precede o complexo QRS e é claramente perceptível, enquanto a segunda cai dentro do QRS ou no segmento ST/onda T e fica mascarada. Por causa disso, o ritmo à primeira vista pode parecer uma taquicardia sinusal comum com uma frequência geralmente em torno de 150 bpm — esta é uma das armadilhas diagnósticas mais comuns.
Técnica de decodificação principal: com um ritmo estável e regular com FC na faixa de 140–160 bpm (e ainda mais de 120–200 bpm sem ondas P sinusais óbvias), deve-se procurar propositalmente a segunda onda F — examinando atentamente a forma da onda T (pequena entalhadura, "saliência" na descida ou subida) ou a parte inicial do QRS.
| Parâmetro | Significado |
|---|---|
| Frequência das ondas F | geralmente 240–400 bpm, mais frequentemente 250–350 bpm (tipicamente ~300 bpm) |
| Frequência do QRS | geralmente em torno de 150 bpm, faixa possível de 120–200 bpm (metade da frequência F) |
| Proporção F:QRS | 2:1, constante |
| Largura do QRS | geralmente estreito, <120 ms |
O complexo QRS é estreito, a menos que haja um bloqueio de ramo do feixe de His concomitante ou aberração dependente da frequência.
Mecanismo
O flutter atrial típico é baseado em um movimento circular da onda de excitação (macroreentry) ao redor do anel da valva tricúspide, com passagem obrigatória pelo istmo cavotricuspídeo. Os átrios são excitados de forma muito frequente e rítmica, geralmente a uma taxa de 240–400 vezes por minuto, mais frequentemente 250–350 bpm, o que no flutter típico produz um padrão contínuo em dente de serra sem linha de base entre as ondas; essa faixa é variável e por si só não serve como critério diagnóstico independente.
O nó AV é fisiologicamente incapaz de conduzir todos esses impulsos para os ventrículos e atua como um filtro, permitindo a passagem de apenas uma parte deles. Na proporção de 2:1, o nó AV conduz exatamente cada segundo impulso, e os ventrículos se contraem a uma frequência igual à metade da frequência atrial. A proporção de 2:1 é uma opção de condução frequente, mas não obrigatória: está associada às propriedades funcionais do nó AV e às condições atuais de condução (tônus do sistema nervoso autônomo, medicamentos, cardiopatia), e não a um período refratário fixo que seja o mesmo na maioria dos pacientes. Outras opções são possíveis — 3:1, 4:1, condução variável e, sob condições favoráveis à condução, 1:1.
Causas
- Doenças cardíacas estruturais: doença arterial coronariana, cardioscleroze pós-infarto
- Hipertensão arterial com hipertrofia e dilatação atrial
- Doenças valvulares cardíacas, especialmente mitral e tricúspide
- Insuficiência cardíaca crônica
- Doença pulmonar obstrutiva crônica e cor pulmonale
- Estado pós-cirurgia cardíaca, especialmente nos átrios (substrato cicatricial para reentrada dependente do istmo)
- Tireotoxicose
- Flutter atrial como um ritmo intermediário durante a cardioversão farmacológica ou elétrica da fibrilação atrial
- O uso de antiarrítmicos de classe I, especialmente IC, pode desacelerar a frequência das ondas F e facilitar a condução 1:1; ao utilizá-los, o bloqueio do nó AV adequado é normalmente garantido por um medicamento apropriado (betabloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio), levando em conta as contraindicações, a fração de ejeção e a situação clínica, sob monitoramento do ECG
O que não confundir
- Taquicardia sinusal: no flutter 2:1, o ritmo é absolutamente regular, as ondas F não se parecem com uma onda P comum, a frequência permanece na faixa típica (geralmente 140–160 bpm) e muda pouco com manobras vagais ou administração de adenosina (o grau de bloqueio muda, mas o ritmo não desaparece)
- Taquicardia atrial: a frequência se sobrepõe substancialmente à frequência do flutter (a taquicardia atrial focal pode exceder 250 bpm), a linha de base entre as ondas P pode ser indistinguível em altas frequências; a diferenciação baseia-se na morfologia e sequência da ativação atrial, na natureza da condução e, se necessário, em dados de estudo eletrofisiológico
- Taquicardia por reentrada nodal atrioventricular (TRNAV) e taquicardia por reentrada atrioventricular (TRAV): a atividade atrial é regular, mas não forma ondas F características; as ondas P retrógradas podem estar escondidas no QRS, fundir-se com ele ou com a onda T, ou localizar-se imediatamente após o QRS; a diferenciação confiável baseia-se na sequência e no tempo de ativação atrial em relação ao QRS, na resposta a manobras vagais/adenosina e, se necessário, em dados eletrofisiológicos, e não apenas na ausência de ondas F visíveis
- Flutter atrial com condução 1:1: a frequência ventricular é geralmente muito alta, em torno de 250–300 bpm; o QRS pode ser estreito ou alargado devido à aberração dependente da frequência, bloqueio de ramo pré-existente ou pré-excitação; a condição é hemodinamicamente significativa e mais grave
- Fibrilação atrial: faltam ondas F regulares e organizadas; os intervalos RR são geralmente irregulares (absolutamente arritmicos), há pequenas ondas f irregulares, mais visíveis em certas derivações
- Flutter atrial atípico: via de reentrada diferente (não através do istmo cavotricuspídeo); a forma das ondas F nas derivações II, III, aVF e V1 difere do quadro típico em dente de serra, e a atividade contínua sem linha de base não é obrigatória
Significado clínico e conduta
O flutter atrial 2:1 é clinicamente significativo por dois motivos: é facilmente mascarado como taquicardia sinusal e ignorado, e, se o bloqueio AV se enfraquecer, pode progredir para condução 1:1 com frequência cardíaca de cerca de 250–300 bpm e instabilidade hemodinâmica acentuada.
Na suspeita de flutter 2:1, o médico deve procurar propositalmente a segunda onda F no QRS ou na onda T, utilizar gravação estendida e as derivações II/III/aVF/V1. Em taquicardia de complexo estreito regular estável sob condições monitorizadas, manobras vagais ou adenosina podem ser usadas para o aumento diagnóstico do bloqueio AV — levando em conta as contraindicações (broncoespasmo, distúrbios de condução graves e outros) e a prontidão para fornecer atendimento de emergência; a adenosina geralmente não reverte o flutter, mas apenas bloqueia temporariamente a condução através do nó AV, permitindo visualizar as ondas F. Em caso de instabilidade hemodinâmica, a cardioversão sincronizada imediata está indicada.
A tática subsequente corresponde aos princípios gerais de manejo do flutter atrial: avaliação da estabilidade hemodinâmica, controle da frequência ventricular, decisão sobre a restauração do ritmo sinusal (cardioversão elétrica ou farmacológica, ablação por cateter do istmo no flutter típico). O risco de AVC é avaliado predominantemente pelos mesmos fatores de risco que na fibrilação atrial, embora a evidência para o flutter atrial isolado seja mais limitada. Se a duração da arritmia for superior a 24 horas ou desconhecida, antes da cardioversão eletiva geralmente são necessários pelo menos 3 semanas de anticoagulação eficaz ou ecocardiograma transesofágico para excluir trombo (especialmente no apêndice atrial esquerdo), seguidos de anticoagulação antes do procedimento. Após a restauração do ritmo, a terapia anticoagulante é continuada por pelo menos 4 semanas e, posteriormente, a longo prazo se persistirem os fatores de risco para AVC/tromboembolismo, de acordo com as diretrizes vigentes.
Erros frequentes na interpretação
- Ritmo com FC de cerca de 150 bpm é aceito como taquicardia sinusal sem a busca por uma onda F oculta
- Não utilizam a derivação V1 e o registro prolongado, onde as ondas em dente de serra geralmente são bem visíveis
- Não consideram as manobras vagais ou a adenosina como manobra diagnóstica em taquicardia regular estável de QRS estreito inconclusiva, esquecendo-se das contraindicações e da necessidade de monitorização
- Confundem o flutter 2:1 com taquicardia atrial devido à semelhança superficial da morfologia da onda antes do QRS
- Não consideram a possibilidade de transição para condução 1:1 ao prescrever antiarrítmicos sem controle da condução AV
FC em torno de 150 — procure a segunda onda F no QRS ou T
1. Qual é a frequência do ritmo ventricular mais típica no flutter atrial com condução 2:1?
Com uma frequência típica de ondas F de cerca de 300 bpm e condução 2:1, a frequência ventricular é de aproximadamente metade, ou seja, mais frequentemente em torno de 150 bpm (intervalo possível de 120–200 bpm).
2. Qual procedimento ajuda a revelar ondas F ocultas no flutter atrial 2:1?
O aumento do bloqueio AV reduz temporariamente o grau de condução (por exemplo, para 4:1), e as ondas F anteriormente ocultas tornam-se claramente visíveis.
3. O que diferencia o flutter atrial 2:1 da taquicardia sinusal com a mesma FC?
As ondas em dente de serra da atividade atrial são um sinal característico do flutter, que é avaliado juntamente com a regularidade, frequência e morfologia da atividade atrial.
Perguntas frequentes
Como diferenciar o flutter atrial 2:1 da taquicardia sinusal?
No flutter 2:1, o ritmo é estritamente regular, mais frequentemente com FC de 140–160 bpm, e em II, III, aVF ou V1 é possível encontrar ondas F em dente de serra, parte das quais está oculta no QRS ou na onda T. Na taquicardia sinusal, as ondas P sinusais e a resposta de frequência causal são mantidas; a adenosina pode retardar temporariamente a resposta ventricular, mas não cria o padrão contínuo típico de dente de serra das ondas F.
O flutter atrial 2:1 é perigoso?
O perigo é que ele passa facilmente despercebido na interpretação e, com a alteração do grau de bloqueio AV, pode progredir para condução 1:1 com FC de cerca de 250–300 bpm, o que é mal tolerado hemodinamicamente. Como em qualquer flutter atrial, há risco de complicações tromboembólicas, exigindo avaliação e, se houver indicação, terapia anticoagulante.
Por que no flutter 2:1 a onda F não é visível separadamente antes de cada QRS?
Porque a frequência das ondas atriais F é o dobro da frequência dos complexos ventriculares, e cada segunda onda F coincide no tempo com o próprio complexo QRS ou com o segmento ST/onda T, onde é mascarada pela atividade elétrica dos ventrículos.
É possível distinguir o flutter típico 2:1 do atípico pelo ECG?
Em grande parte sim, pela forma das ondas F nas derivações II, III, aVF e V1. O flutter típico dependente do istmo no sentido anti-horário produz ondas negativas em dente de serra em II, III, aVF e positivas em V1; no flutter atípico, a forma das ondas e a presença de intervalos isoelétricos diferem desse quadro clássico, e às vezes o estudo eletrofisiológico (EEF) é necessário para a confirmação exata.
O que fazer se a onda F não for visível e a FC estiver estritamente em torno de 150 bpm?
É necessário registrar um ECG prolongado com ênfase em II, III, aVF, V1. Em taquicardia regular de QRS estreito estável em condições monitorizadas, pode-se usar manobra vagal ou adenosina para o aumento transitório do bloqueio AV — isso frequentemente revela ondas F ocultas, mas a ausência de efeito não exclui o flutter, e o diagnóstico é estabelecido afinal pelo conjunto de achados eletrocardiográficos.
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Termos relacionados
Ainda na seção «Arritmias supraventriculares»
Fontes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 2021
- Hampton. The ECG in Practice
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.