Ritmo juncional (AV) no ECG

Como aparece no ECG

O ritmo juncional é reconhecido pela combinação de um QRS geralmente estreito e uma onda P «perdida» ou deslocada. São possíveis três variantes da posição da onda P:

Frequentemente, a onda P é negativa nas derivações inferiores II, III, aVF — isto é explicado pela propagação retrógrada da onda de despolarização da junção AV para cima, em direção aos átrios, sendo a direção oposta à habitual (de cima para baixo a partir do nó sinusal). Contudo, tal polaridade não é obrigatória e depende da via específica de condução retrógrada: a morfologia da onda P nestas derivações, bem como em aVR e outras derivações, é variável e depende do nível do foco de impulso na junção AV e das características do paciente. Para o diagnóstico, é mais importante não a inversão estrita em todas as derivações inferiores, mas sim a relação temporal entre P e QRS e um intervalo PR ou RP curto, ou a ausência total de ativação atrial retrógrada visível.

O QRS é geralmente estreito e coincide na forma com os complexos sinusais do mesmo paciente, porque o impulso prossegue pelo sistema de His-Purkinje normal; com bloqueio de ramo associado ou condução aberrante, o QRS pode ser largo. A FC no ritmo juncional típico é de 40–60 bpm, sendo esta a frequência intrínseca de automatismo das células da junção AV. O ritmo é regular, com intervalos RR iguais.

Se simultaneamente se mantiver uma atividade sinusal independente com uma frequência próxima à juncional, as ondas P podem ser registradas independentemente do QRS — isto é descriminado como dissociação AV isorrítmica, mantendo-se o ritmo ventricular juncional. Nesta situação, é necessário avaliar as frequências dos ritmos atrial e ventricular, bem como a direção da condução, além de excluir o bloqueio AV total.

Mecanismo

Em condições normais, o marcapasso é o nó sinusal, o mais rápido no seu automatismo intrínseco. As células da junção AV também possuem automatismo, mas mais lento (40–60 bpm), sendo normalmente «suprimidas» pelos impulsos sinusais mais frequentes. O ritmo juncional surge quando o nó sinusal desacelera ou cessa a produção de impulsos (inclusive devido à falha na saída de impulsos do mesmo por bloqueio sinoatrial), ou quando os impulsos sinusais são produzidos, mas não são conduzidos aos ventrículos por bloqueio AV — assumindo a junção AV o papel de marcapasso por um mecanismo de escape (escape rhythm). O impulso da junção AV propaga-se simultaneamente para baixo, em direção aos ventrículos (por via normal, razão pela qual o QRS é estreito na maioria dos casos) e para cima, em direção aos átrios (de forma retrógrada, motivo pelo qual a onda P pode ser invertida e surgir antes, dentro ou após o QRS, dependendo da velocidade de condução anterógrada e retrógrada, ou pode nem sequer ser conduzida de forma retrógrada).

Causas

• Depressão do automatismo do nó sinusal: disfunção sinusal, bradicardia sinusal acentuada, bloqueio sinoatrial
• Tónus aumentado do sistema nervoso parassimpático (vagotonia, durante o sono, em atletas)
• Uso de medicamentos que desaceleram o nó sinusal e a condução AV: betabloqueadores, digoxina, antiarrítmicos
• Isquemia ou infarto da parede inferior com envolvimento do nó AV/junção AV (frequentemente no território da artéria coronária direita); mais raramente, disfunção do nó sinusal devido ao comprometimento da sua artéria ou dos átrios
• Miocardite, intervenções cirúrgicas cardíacas, distúrbios eletrolíticos
• Como um fenômeno transitório em indivíduos sadios durante arritmia sinusal ou pausa sinusal

O que não confundir

• Ritmo de escape juncional vs. bradicardia sinusal — o que diferencia é a ausência ou inversão da onda P antes do QRS; na bradicardia sinusal, a onda P é positiva em II e precede o QRS com um PR normal
• Ritmo juncional vs. ritmo juncional acelerado — o limite é convencional e interpretado em conjunto com o contexto clínico: habitualmente, o ritmo de escape da junção AV é de cerca de 40–60 bpm, o ritmo juncional acelerado é de aproximadamente 60–100 bpm, e acima de 100 bpm trata-se de taquicardia juncional
• Ritmo juncional vs. bloqueio AV total — o ritmo juncional é determinado pela origem do impulso na junção AV, e não por uma ativação síncrona obrigatória de átrios e ventrículos: são possíveis ondas P retrógradas antes, dentro ou após o QRS, ou a ausência de ativação atrial retrógrada visível, incluindo atividade atrial independente (isorrítmica). O bloqueio AV total é diagnosticado pela atividade independente de átrios e ventrículos, ausência de relação fixa P–QRS e presença frequente de batimentos de captura ou de fusão; sendo que o ritmo de escape ventricular no bloqueio AV total pode ser tanto um ritmo juncional estreito quanto um ritmo idioventricular largo
• Onda P invertida no ritmo juncional vs. ritmo atrial ectópico de porções inferiores dos átrios — o quadro é semelhante, sendo muitas vezes impossível diferenciá-los com segurança pelo ECG, estabelecendo-se o diagnóstico de «ritmo juncional» com base no conjunto (PR ou RP curto, frequência típica de 40–60 bpm)
• Ritmo juncional vs. migração do marcapasso — na migração, a forma e a polaridade da onda P alteram-se de ciclo para ciclo; no ritmo juncional, a onda P é estavelmente invertida ou ausente
• Um ritmo regular estreito sem P visível precedente pode ser juncional, mas este quadro também é possível na fibrilação ou flutter atrial com ondas imperceptíveis, bem como no ritmo atrial ectópico com a onda P oculta no QRS; o diagnóstico requer análise de todas as derivações, regularidade, frequência e busca de ondas P retrógradas

Significado clínico e conduta

Um ritmo juncional estável e assintomático geralmente não requer tratamento imediato — é um sinal de que o nó sinusal está, temporária ou permanentemente, a falhar na sua função de marcapasso, e não uma arritmia perigosa independente. No entanto, na presença de hipotensão, síncope, isquemia, insuficiência cardíaca aguda ou suspeita de bloqueio AV avançado, são necessários uma avaliação urgente e o tratamento segundo o algoritmo de bradicardia sintomática, incluindo atropina e/ou estimulação cardíaca artificial temporária conforme as indicações.

O médico deve: avaliar a hemodinâmica (sintomas de baixo débito cardíaco — astenia, pré-síncope, hipotensão), encontrar e, se possível, corrigir a causa reversível (suspender ou ajustar a dose de medicamentos que deprimem o nó sinusal, corrigir eletrólitos, investigar isquemia), e avaliar se o ritmo juncional não constitui uma manifestação de disfunção do nó sinusal que exija a posterior implantação de um marca-passo. Um episódio assintomático de curta duração durante o sono ou associado a vagotonia acentuada pode ser um fenômeno fisiológico benigno e não requer tratamento; um ritmo juncional persistente, frequente ou sintomático exige investigação etiológica.

Erros frequentes na interpretação

• Considerar a onda P oculta no QRS como uma ausência total da mesma e diagnosticar erroneamente assistolia atrial ou fibrilação
• Não medir a FC exata e confundir o ritmo juncional (40–60 bpm) com o ritmo juncional acelerado (60–100 bpm) — achados com significados clínicos distintos
• Esquecer de analisar as derivações II, III, aVF especificamente quanto à polaridade e posição da onda P — em I e aVL, as alterações da onda P são menos evidentes
• Não investigar a causa (fármacos, isquemia, eletrólitos), limitando-se a um diagnóstico descritivo do traçado
• Confundir um ritmo juncional isolado com bloqueio AV total ou dissociação AV isorrítmica, sem avaliar a relação entre P e QRS e as frequências de ambos os ritmos

Perguntas frequentes

Termos relacionados

Ainda na seção «Arritmias supraventriculares»

Seção completa

Fontes

• Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
• Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia

Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.