Critérios eletrocardiográficos
- Onda P prematura — surge antes da onda P sinusal esperada, deforma ou se sobrepõe à onda T do complexo anterior
- A morfologia da onda P geralmente difere da sinusal, mas a diferença pode ser mínima ou inconclusiva; o fator decisivo é o seu surgimento prematuro associado à deformação da onda T
- Após a onda P ectópica, o complexo QRS está ausente — o impulso é bloqueado no sistema de condução AV, mais frequentemente ao nível do nódulo AV, por vezes abaixo dele
- A pausa após a onda P bloqueada costuma ser não compensatoria e variável; a sua duração por si só não confirma nem exclui uma extrassístole atrial bloqueada
- Busca de onda P oculta na onda T — examinar atentamente quanto a uma ligeira deformación, entalhe ou pontiagudeza da onda T antes da pausa; frequentemente inicia-se em DII e V1, mas analisam-se todas as derivações disponíveis
- A proporção da pausa PP é apenas um sinal acessório; a ausência de proporcionalidade apoia o diagnóstico de extrassístole bloqueada, mas perante uma onda P prematura inconclusiva, o diagnóstico permanece provisório
Como aparece no ECG
O achado fundamental é uma pausa no ritmo que, à primeira vista, se assemelha a uma pausa sinusal ou a um bloqueio AV, mas, ao analisar cuidadosamente a onda T que precede a pausa, observa-se uma corcova adicional ou um entalhe — esta é a onda P bloqueada.
Sequência de análise:
| Elemento | O que procuramos |
|---|---|
| Onda T antes da pausa | deformação, entalhe duplo, ligeiro afilamento em comparação com as outras ondas T da mesma derivação |
| Forma da onda P ectópica | frequentemente difere da sinusal em polaridade ou eixo, mas pode ser semelhante |
| Intervalo PQ | numa extrassístole atrial conduzida, o intervalo PR pode estar prolongado devido à condução retardada através do nódulo AV parcialmente refratário; também é possível a aberração de condução intraventricular com alteração do QRS. No bloqueio completo, o PR não pode ser avaliado — o QRS está ausente |
| QRS após a onda P ectópica | ausente por completo |
| Pausa | frequentemente não é múltipla do intervalo PP, mas este sinal não é suficiente; é necessário procurar a onda P prematura na onda T e avaliar a regularidade do ritmo sinusal |
Procurar deformação da onda T antes da pausa, frequentemente começando nas derivações DII e V1, mas a derivação ideal depende da morfologia da onda P ectópica e da onda T basal em cada registo específico — não existe uma derivação «melhor» universal. Analisar todas as derivações disponíveis, incluindo o registo longo de ritmo; se necessário, utilizar ampliação e filtros com cautela. A comparação de vários ciclos consecutivos (múltiplas derivações ou registo longo numa única derivação) facilita a busca: deve-se confrontar a forma da onda T nos ciclos «normais» com a do ciclo «suspeito».
Mecanismo
A extrassístole atrial origina-se a partir de um foco ectópico no átrio e propaga-se anterogradamente em direção ao nódulo AV mais cedo do que o próximo impulso sinusal seria esperado. Se o impulso ectópico chega muito precocemente, atinge o sistema de condução AV em período refratário ou parcialmente refratário e sofre bloqueio, mais frequentemente ao nível do nódulo AV, por vezes mais abaixo. Neste estado, o tecido é incapaz de conduzir um novo impulso — este extingue-se no nódulo AV e nenhuma resposta ventricular é gerada. Quanto mais cedo no ciclo ocorre a extrassístole, maior é a probabilidade de bloqueio; extrassístoles atriais muito precoces bloqueiam com maior frequência do que as mais tardias, que conseguem passar com atraso (intervalo PR prolongado) ou com aberração de condução intraventricular. A extrassístole bloqueada pode despolarizar e reiniciar o nódulo sinusal, motivo pelo qual a pausa pós-extrassistólica pode apresentar duração variável.
Causas
- Lesão orgânica atrial: dilatação do átrio esquerdo, cardiosclerose, miocardite
- Doença arterial coronariana
- Hipertensão arterial com remodelação atrial
- Valvulopatias, especialmente mitral
- Distúrbios eletrolíticos
- Excesso de cafeína, álcool, nicotina
- Tireotoxicose
- Influências autonómicas, estresse, privação de sono
- Por vezes em indivíduos saudáveis sem patologia cardíaca estrutural
O que não confundir
- Bloqueio sinoatrial de 2.º grau — caracteriza-se pela ausência do complexo P-QRS-T sinusal esperado, sendo a pausa geralmente múltipla do intervalo PP básico se o ritmo sinusal for estável; na extrassístole bloqueada, procura-se uma onda P prematura, frequentemente oculta na onda T. Em caso de dúvida, apenas é possível um diagnóstico de probabilidade
- Bloqueio AV de 2.º grau (Mobitz II) — neste caso, a onda P sinusal é visível no seu local habitual com morfologia normal, mas não é conduzida; na extrassístole bloqueada, a onda P é prematura e frequentemente difere na forma
- Pausa sinusal ou paragem sinusal — a ausência de uma onda P prematura demonstrável apoia a hipótese de pausa sinusal, mas, em caso de dúvida, é necessária a análise de todas as derivações e de um registo mais prolongado
- Extrassístole juncional com onda P retrógrada — a onda P retrógrada pode ser negativa nas derivações inferiores (DII, DIII, aVF) e localizar-se antes, dentro ou depois do QRS; muitas vezes encontra-se totalmente oculta no próprio QRS ou segmento ST, e a sua ausência no ECG de superfície não exclui o diagnóstico. A extrassístole atrial bloqueada é caracterizada de forma mais típica por uma onda P prematura, frequentemente oculta na onda T do complexo precedente, e pela ausência do QRS subsequente
- Extrassístole atrial não conduzida versus artefato — distinguem-se pela sincronicidade das alterações nas derivações adjacentes, pela presença ou ausência do desvio correspondente da linha de base e pela preservação da morfologia fisiológica e da sequência das ondas P; a mera repetitividade da deformação em posições semelhantes do ciclo não confirma o diagnóstico, uma vez que um artefato também se pode repetir
Significado clínico e conduta
Uma extrassístole atrial bloqueada isolada é habitualmente benigna e não requer tratamento específico. Na presença de episódios frequentes ou sintomáticos, pausas prolongadas ou suspeita de cardiopatia estrutural, são necessários a avaliação das causas e uma conduta adaptada à situação clínica. A importância clínica do achado reside na interpretação correta da pausa: a interpretação errónea como bloqueio AV ou síndrome do nódulo sinusal doente conduz a exames desnecessários ou ao sobrediagnóstico de perturbações de condução, enquanto o erro oposto leva a ignorar uma verdadeira bradicardia ou perturbação de condução sob o falso pretexto de extrassístoles.
O médico deve: comparar atentamente a morfologia da onda T na pausa com os ciclos adjacentes; em caso de dúvida, realizar um registo longo de ritmo ou monitorização ambulatorial (Holter); avaliar a frequência global da extrassístole atrial (isolada, frequente ou em salva); investigar uma causa estrutural (ecocardiograma) perante extrassístoles frequentes ou sintomas; avaliar a função tiroideia e os eletrólitos na primeira deteção de ectopia. A extrassístole atrial frequente, incluindo episódios com bloqueio, aumenta a probabilidade de desenvolvimento futuro de fibrilação ou flutter atrial, exigindo vigilância.
Erros frequentes na interpretação
- A pausa é interpretada como bloqueio sinoatrial sem procurar uma onda T deformada
- A pausa é interpretada como bloqueio AV de 2.º grau, embora não exista qualquer onda P sinusal no local esperado
- A deformação da onda T é considerada um artefato ou ruído, sem comparação com os ciclos adjacentes e sem avaliação da sincronicidade das alterações em diferentes derivações
- A avaliação da proporcionalidade da pausa em relação ao intervalo PP é utilizada como critério absoluto, sem ter em conta a variabilidade do ritmo sinusal e o efeito da extrassístole sobre o nódulo sinusal
- A pesquisa de extrassístoles atriais frequentes no restante traçado é ignorada, o que altera a relevância clínica do achado
- A análise é efetuada exclusivamente em DII e V1, sem verificar outras derivações ou o registo longo
1. Qual é o achado eletrocardiográfico mais caraterístico da extrassístole atrial bloqueada?
O principal sinal é a onda P ectópica prematura sobreposta à onda T, após a qual o QRS não surge.
2. Por que razão o impulso atrial ectópico é bloqueado no nódulo AV?
O impulso precoce atinge o sistema de condução AV em período refratário ou parcialmente refratário e sofre bloqueio, mais frequentemente ao nível do nódulo AV.
3. Em que é que a pausa de uma extrassístole atrial bloqueada difere da pausa num bloqueio sinoatrial de 2.º grau?
A combinação de uma onda P prematura, oculta na onda T, e uma pausa que frequentemente não corresponde ao ciclo sinusal esperado é um critério de suporte para a extrassístole bloqueada, mas não absoluto. Na bloqueio sinoatrial, se o ritmo sinusal for estável, a pausa geralmente é múltipla do PP, e nenhuma onda P prematura convincente é detectada.
Perguntas frequentes
Como diferenciar a extrassístole atrial bloqueada do bloqueio sinoatrial?
Na extrassístole bloqueada, observa-se uma onda P prematura e deformada antes da pausa, superposta à onda T do complexo anterior. No bloqueio sinoatrial de 2º grau, o complexo P-QRS sinusal esperado está ausente, e a pausa geralmente é múltipla do PP básico, se o ritmo sinusal for estável. Se a onda P prematura for inconclusiva ou a multiplicidade da pausa não for óbvia, é necessário um registro prolongado.
A extrassístole atrial bloqueada é perigosa?
Geralmente, uma extrassístole atrial bloqueada isolada não traz risco de vida, mas o significado clínico depende da frequência, da duração das pausas, dos sintomas e da cardiopatia subjacente. A ectopia atrial frequente pode ser um marcador de doença atrial e preceder a fibrilação atrial.
É necessário tratamento para a extrassístole atrial bloqueada?
Nenhum tratamento específico é necessário para extrassístoles isoladas e assintomáticas. No caso de ectopia frequente, pausas prolongadas ou queixas concomitantes, a causa deve ser avaliada (eletrólitos, tireoide, estrutura cardíaca) e a terapia para a condição subjacente deve ser considerada.
Por que a extrassístole não é conduzida aos ventrículos?
O impulso chega muito cedo, quando o sistema de condução atrioventricular ainda se encontra no período refratário ou parcialmente refratário após a contração anterior, e não consegue conduzir o novo impulso adiante. O bloqueio ocorre mais frequentemente ao nível do nodo AV, às vezes abaixo dele.
Onde procurar a extrassístole atrial bloqueada no ECG?
É necessário examinar atentamente a onda T que precede cada pausa. Frequentemente, começa-se pelas derivações II e V1, onde muitas vezes é mais fácil notar deformações adicionais ou entalhes indicando uma onda P oculta, embora a derivação ideal dependa de cada registro específico. É preciso verificar todas as derivações disponíveis e o traçado longo de ritmo.
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Termos relacionados
Ainda na seção «Arritmias supraventriculares»
Fontes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 2021
- Hampton. The ECG in Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.