Critérios eletrocardiográficos
- Frequência atrial superior a 100 bpm (se a frequência do ritmo atrial for de 100 ou menos com a mesma morfologia de P, trata-se de um ritmo atrial multifocal, e não de taquicardia)
- Pelo menos 3 ondas P morfologicamente diferentes em uma única derivação (diferentes formas, amplitudes e/ou polaridades)
- Linha isoelétrica visível entre as ondas P (o que diferencia a MAT da FAs)
- Intervalos PP, PR e RR irregulares, variando de ciclo para ciclo
- O ritmo ventricular geralmente também está acelerado (geralmente de 100 a 150 bpm), mas pode ser inferior à frequência atrial na vigência de impulsos atriais bloqueados
- O complexo QRS é estreito, a menos que haja bloqueio de ramo pré-existente ou aberração
- O ritmo geral é irregular ('irregularly irregular'), sem um marca-passo atrial dominante estável
Como aparece no ECG
O traçado mostra taquicardia: a frequência atrial excede 100 bpm, e a frequência dos complexos ventriculares geralmente também é de 100–150 bpm, embora possa ser inferior à frequência atrial em caso de condução AV variável ou incompleta. O ponto-chave é a análise das ondas P em uma mesma derivação (de preferência II, III, aVF ou V1): a forma muda de ciclo para ciclo, e as ondas podem ser positivas, negativas, bifásicas e de diferentes amplitudes. O diagnóstico requer pelo menos 3 morfologias de P claramente distintas em uma única derivação.
Existe um intervalo isoelétrico entre as ondas P — isso diferencia fundamentalmente a MAT da fibrilação atrial de ondas grossas, onde não há linha de base clara entre as ondas. Os intervalos PP, PR e RR costumam ser irregulares; o PR varia de ciclo para ciclo, mas não precisa ultrapassar a faixa normal. No geral, o ritmo é irregular, o que assemelha o quadro à fibrilação atrial em uma análise rápida.
O complexo QRS é estreito, pois a condução pelo feixe de His e seus ramos não está comprometida (se não houver bloqueio intraventricular pré-existente). O segmento ST e a onda T geralmente não apresentam alterações específicas, a menos que haja isquemia ou hipóxia concomitantes.
| Característica | MAT | Fibrilação atrial |
|---|---|---|
| Onda P | presente, ≥3 morfologias | ausente, ondas f |
| Linha de base entre as ondas P | visível | não visível |
| Ritmo | irregular | irregular |
Um erro comum é confundir a MAT com FA de resposta ventricular rápida devido à irregularidade geral; a distinção é feita pela busca minuciosa das ondas P.
Mecanismo
A base do distúrbio é o aumento da atividade ectópica de múltiplos locais do tecido atrial simultaneamente — não se trata de um verdadeiro re-entry, mas sim de automatismo normal exacerbado (enhanced automaticity) e, possivelmente, atividade desencadeada associada à hipóxia, estiramento atrial e estimulação simpática. Os impulsos surgem em várias regiões dos átrios, fazendo com que o vetor e a morfologia da onda P se alterem. Sua condução irregular e por vezes incompleta através do nódulo AV determina a irregularidade dos intervalos RR, e a competição entre vários focos ativos impede a formação de um marca-passo dominante estável. A condição é frequentemente chamada de variante do ritmo atrial caótico no contexto de uma patologia clínica grave, e não de uma doença elétrica primária do coração.
Causas
- Doença pulmonar obstrutiva crônica descompensada, insuficiência respiratória aguda, hipoxemia
- Cor pulmonale, hipertensão pulmonar grave
- Descompensação da insuficiência cardíaca crônica
- Sepse e infecções graves, falência de múltiplos órgãos
- Distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia, hipomagnesemia)
- Uso de teofilina e betagonistas em altas doses
- Período pós-operatório (especialmente cirurgia cardíaca e cirurgias abdominais)
- Idade avançada como fator predisponente em um contexto de cardiopatia estrutural
O que não confundir
- Fibrilação atrial: não há linha de base entre as ondas, ondas P reais não são visíveis; na MAT, a linha de base entre as ondas P é distinguible.
- Taquicardia atrial (monofocal): ondas P com a mesma morfologia em cada derivação, ritmo regular ou quase regular.
- Marca-passo atrial migratório: mesma variabilidade na morfologia da onda P e no intervalo PR, mas com FC normal (não superior a 100 bpm) — nesse caso, trata-se de um ritmo atrial multifocal, e não de taquicardia.
- Aritmia sinusal com extrassístoles atriais frequentes: a morfologia da maioria das ondas P é idêntica, com apenas alguns complexos isolados diferindo; na MAT, há pelo menos três morfologias diferentes de forma regular.
- Flutter atrial com condução AV variável: as ondas F têm uma morfologia em dente de serra uniforme, e não variabilidade na forma da onda P.
Significado clínico e conduta
A MAT é quase sempre secundária — sendo um marcador da gravidade da doença de base (frequentemente descompensação pulmonar ou cardíaca), e não uma arritmia primária que exija terapia antiarrítmica imediata. O prognóstico é determinado pela doença de base.
O médico deve: confirmar o diagnóstico pelas ondas P em várias derivações (evitando confundir com FA), avaliar a hemodinâmica e a função do ventrículo esquerdo. O tratamento inicial foca na correção da hipoxemia e da doença de base, além dos níveis de potássio e magnésio. A necessidade e a dosagem de teofilina e betagonistas devem ser reavaliadas, mas a suspensão da terapia broncodilatadora essencial sem avaliar alternativas não deve ser feita — a correção é realizada pelo médico considerando a gravidade da doença de base.
Não existe terapia antiarrítmica específica de primeira linha; a cardioversão elétrica sincronizada na MAT geralmente é ineficaz ou produz apenas um efeito de curta duração, pois os múltiplos focos atriais ativos e a condição desencadeante persistem. Na taquicardia sintomática persistente que não responde à correção dos fatores subjacentes, a administração intravenosa de magnésio pode ser considerada — podendo ser eficaz mesmo com concentrações séricas normais de magnésio. Se a frequência cardíaca elevada persistir, diltiazem, verapamil ou um betabloqueador podem ser considerados individualmente na ausência de contraindicações: os bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos não devem ser usados em caso de hipotensão e insuficiência cardíaca sistólica descompensada com FE reduzida, enquanto os betabloqueadores devem ser evitados em caso de broncoespasmo ativo, insuficiência respiratória grave, hipotensão e IC descompensada, sendo aplicados apenas após a avaliação de riscos.
A ablação por cateter dos focos atriais não é rotineiramente o tratamento padrão e geralmente é pouco eficaz devido à multiplicidade e difusão dos focos. Em casos excepcionais de arritmia grave sintomática e refratária a medicamentos, é necessária uma consulta especializada com um eletrofisiologista; por vezes, discute-se a ablação do nódulo AV seguida de estimulação cardíaca artificial definitiva, em vez da ablação dos próprios focos atriais.
Erros frequentes na interpretação
- O diagnóstico de MAT é feito com frequência atrial inferior a 100 bpm — trata-se de um ritmo atrial multifocal, e não de taquicardia.
- A MAT é confundida com fibrilação atrial devido à irregularidade geral, sem procurar ondas P isoladas.
- Não verificar o critério de «pelo menos 3 morfologias de P» — às vezes, duas variantes em meio a artefatos são consideradas suficientes, o que não atende ao critério.
- Prescrever cardioversão elétrica, esperando um efeito semelhante ao da FA ou do flutter.
- Não investigar e não tratar a causa de base (hipoxemia, distúrbios eletrolíticos), limitando-se a tentar «remover a arritmia» com medicamentos.
1. Qual dos seguintes critérios é obrigatório para o diagnóstico de taquicardia atrial multifocal?
O critério diagnóstico para MAT é a presença de pelo menos 3 morfologias distintas de onda P em uma única derivação no contexto de taquicardia atrial com intervalos irregulares.
2. Qual condição está mais frequentemente associada à taquicardia atrial multifocal?
A MAT ocorre classicamente no contexto de patologia pulmonar grave com hipoxemia e sobrecarga das câmaras direitas do coração, bem como descompensação de insuficiência cardíaca.
3. Por que a cardioversão elétrica geralmente é ineficaz na taquicardia atrial multifocal?
O mecanismo da MAT é o automatismo aprimorado de vários focos atriais no contexto de patologia de base, portanto a descarga não elimina a causa e o efeito geralmente é ausente ou de curta duração.
Perguntas frequentes
Como diferenciar a taquicardia atrial multifocal da fibrilação atrial?
Na MAT, uma onda P separada com uma linha isoelétrica entre elas é visível em cada ciclo, e a morfologia da onda P varia (pelo menos 3 variantes). Na fibrilação atrial, não há ondas P separadas, existindo ondas f caóticas sem uma linha isoelétrica clara.
A taquicardia atrial multifocal é perigosa?
A arritmia em si raramente causa instabilidade hemodinâmica, mas quase sempre indica uma condição de base grave — descompensação da DPOC, insuficiência cardíaca ou hipóxia. O perigo é determinado pela doença subjacente e não pela taquicardia em si.
A cardioversão é necessária na taquicardia atrial multifocal?
Geralmente não: a cardioversão sincronizada costuma ser ineficaz ou produz apenas um efeito de curta duração, pois o mecanismo da arritmia é o automatismo ectópico aprimorado de múltiplos focos, e a causa precipitante persiste. O tratamento visa corrigir a condição de base.
Qual deve ser a frequência cardíaca para o diagnóstico de MAT?
A frequência atrial deve exceder 100 bpm; o ritmo ventricular geralmente também está acelerado, mas pode ser menor que a frequência atrial devido a impulsos não conduzidos. Com o mesmo padrão de ondas P variáveis, mas com uma frequência de ritmo atrial de 100 bpm ou menos, a condição é chamada de ritmo atrial multifocal.
Quais medicamentos podem provocar taquicardia atrial multifocal?
Mais frequentemente teofilina e beta-agonistas em altas doses, utilizados durante exacerbações de doenças obstrutivas brônquicas. A revisão da necessidade e da dose desses medicamentos pelo médico geralmente reduz a arritmia, mas eles não devem ser descontinuados sem avaliar as indicações.
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Termos relacionados
Ainda na seção «Arritmias supraventriculares»
Fontes
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.