Extrassístole juncional no ECG

Como aparece no ECG

Em meio a um ritmo sinusal regular, surge subitamente um complexo QRS prematuro de forma estreita (normal). A ausência da onda P antes do QRS ou sua polaridade negativa com um intervalo curto próximo ao complexo é um sinal indicativo de extrassístole juncional, mas não uma diferenciação absoluta em relação à extrassístole atrial: na extrassístole atrial baixa, a onda P nas derivações inferiores também pode ser negativa e localizar-se com um PR curto, enquanto na extrassístole atrial comum a onda P por vezes se oculta na onda T precedente e é difícil de visualizar. Portanto, a origem do impulso nem sempre pode ser estabelecida de forma inequívoca apenas pela morfologia da onda P.

São possíveis três variantes de posição da onda P em relação ao QRS:

A polaridade negativa da onda P nas derivações inferiores está relacionada à propagação retrógrada da excitação do nó AV para os átrios — de baixo para cima, em direção oposta à habitual. A direção e a velocidade da ativação retrógrada variam entre os pacientes, portanto a onda P não precisa ser simultaneamente e igualmente invertida nas três derivações inferiores — este é um sinal típico, mas não obrigatório. O próprio fato de a onda P visível estar ausente ou invertida não comprova a origem juncional do complexo: é preciso considerar todo o contexto do traçado.

Após a extrassístole juncional, a pausa antes do próximo batimento sinusal costuma ser uma pausa compensatória incompleta: o impulso retrógrado pode descarregar o nodo sinusal, de modo que a onda P sinusal seguinte chega um pouco mais cedo do que na pausa compensatória completa, como ocorre na extrassístole ventricular. Este sinal é subsidiário, e não obrigatório.

O QRS é estreito, a menos que haja um bloqueio de ramo ou condução aberrante concomitante — nesse caso, o complexo alarga-se e torna-se difícil distingui-lo de uma extrassístole ventricular apenas pela morfologia do QRS, sendo necessário procurar a onda P.

Mecanismo

A origem do impulso são as células da junção AV (nó AV e parte adjacente do feixe de His). Um dos mecanismos possíveis é o automatismo aumentado ou acelerado dessas células, que normalmente possuem um automatismo menor do que o nodo sinusal, mas sob certas condições geram um impulso ectópico antes que o nodo sinusal atue. Além disso, os impulsos prematuros da junção AV podem estar associados a atividade deflagrada (triggered activity) ou a reentrada dentro da junção AV — geralmente não é possível distinguir esses mecanismos apenas pelo ECG. A excitação da junção AV propaga-se em duas direções: para baixo através do sistema de His-Purkinje até os ventrículos (daí o QRS ser estreito) e para cima (de forma retrógrada) até os átrios. A velocidade da condução retrógrada determina onde a onda P se localizará — antes, dentro ou depois do QRS. Se a condução retrógrada para os átrios estiver bloqueada, não haverá onda P.

Causas

• Variante da normalidade, inclusive em indivíduos hígidos e crianças
• Tónus aumentado do sistema nervoso simpático, estresse, ansiedade
• Excesso de cafeína, nicotina, álcool
• Distúrbios eletrolíticos
• Isquemia miocárdica, inclusive na zona do nó AV (infarto agudo do miocárdio de parede inferior)
• Processos inflamatórios do miocárdio (miocardite)
• Intoxicação digitálica
• Hipertireoidismo
• Doenças cardíacas estruturais
• Após intervenções cirúrgicas cardíacas na região da junção AV

O que não confundir

• Extrassístole atrial — há uma onda P antes do QRS, mas ela difere em forma da sinusal; na extrassístole atrial baixa, a onda P também pode ser negativa nas derivações inferiores com um PR curto, tornando o quadro semelhante ao da extrassístole juncional — distinguir a origem do impulso neste caso nem sempre é possível apenas por um ECG. Além disso, a onda P da extrassístole atrial pode ocultar-se na onda T precedente
• Extrassístole ventricular — tipicamente um QRS alargado (≥ 0,12 s) e deformado sem onda P precedente e com pausa compensatória completa, mas este não é um conjunto obrigatório de sinais: a extrassístole ventricular pode ser relativamente estreita, interpolada ou apresentar pausa compensatória incompleta. Diante de um complexo prematuro largo, deve-se avaliar todo o quadro (presença e posição de P, morfologia do QRS, pausa), e não se basear apenas na largura do QRS e no tipo de pausa
• Complexo de escape juncional — morfologia de QRS e posição de P semelhantes, mas surge após uma pausa, com atraso (batimento de escape), e não prematuramente como a extrassístole
• Batimento sinusal prematuro — conceito raro e controverso; a morfologia da onda P idêntica à sinusal por si só não confirma sua presença, pois um quadro semelhante é causado pela arritmia sinusal ou variabilidade do ciclo sinusal
• Condução aberrante da extrassístole juncional — o QRS alarga-se, assemelhando-se a uma extrassístole ventricular; a busca por uma onda P negativa e a morfologia típica de aberração (geralmente padrão de bloqueio de ramo direito) ajudam a diferenciá-la, mas nem isso oferece cem por cento de certeza

Significado clínico e conduta

Extrassístoles juncionais isoladas em indivíduos sem cardiopatia estrutural não têm significado clínico e não requerem tratamento. O médico deve:

• Avaliar a frequência das extrassístoles (por ECG de repouso ou monitorização pelo Holter) e sua relação com os sintomas (sensação de palpitações, "saltos" no peito)
• Excluir causas reversíveis: cafeína, álcool, estresse, distúrbios hidroeletrolíticos, uso de digoxina e outros fármacos, tireotoxicose
• Em episódios frecuentes ou sintomáticos, investigar patologia cardíaca estrutural, isquemia, inflamação miocárdica (ecocardiograma, se necessário biomarcadores, teste ergométrico)
• Estar atento se surgirem extrassístoles juncionais durante o uso de digoxina — pode ser um sinal precoce de intoxicação digitálica, especialmente em associação com outras arritmias
• Em extrassístoles juncionais frequentes que evoluem para ritmo juncional acelerado ou taquicardia juncional, avaliar se há relação com isquemia de parede inferior ou inflamação do miocárdio

A extrassístole juncional isolada geralmente não requer tratamento antiarrítmico específico, sendo a conduta direcionada à condição de base.

Erros frequentes na interpretação

• Considerar uma onda P oculta no QRS como sua ausência total e confundi-la com uma extrassístole ventricular sem uma análise minuciosa da forma do QRS
• Não notar a onda P negativa logo após o QRS e descrever o complexo como "sem P", embora haja uma onda P retrógrada ali
• Interpretar uma extrassístole juncional com condução aberrante como ventricular devido ao QRS largo, sem procurar sinais de P retrógrada
• Aguardar uma pausa compensatória completa obrigatória, como na extrassístole ventricular, e classificar incorretamente o ritmo se a pausa for diferente
• Ignorar o contexto clínico (uso de digoxina, eletrólitos) na presença de extrassístoles juncionais frequentes

Perguntas frequentes

Termos relacionados

Ainda na seção «Arritmias supraventriculares»

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Fontes

• Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
• Hampton J. The ECG Made Easy
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia

Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.